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综检诊断Impression1.房颤伴长间歇（最长2秒）多发室早不全右束支传导阻滞2.高血压病1级脑多发小缺血灶双侧颈动脉内-中膜毛糙视网膜动脉硬化Ⅰ期高血压心脏病（双房增大室间隔增厚）3.右肾萎缩4.高尿酸血症全血粘度轻度升高5.中度睡眠呼吸暂停综合症6.反流性食管炎（B级）慢性糜烂性胃窦炎7.右肺中叶及左肺上叶舌段及两肺下叶慢性或陈旧性炎症8.双侧甲状腺回声欠均匀9.左肾囊肿10.前列腺增生伴钙化11.变应性鼻炎简要病史HistoryofAdmissionIllness高血压20年，现在服用代文(缬沙坦)及倍他乐克，平时控制在正常范围，3年前外院颅脑磁共振提示脑腔隙性梗塞灶，服用达比加群酯片，以往体检血脂血糖肌酐高，3年前开始提示房颤，以往检查心电图心率不齐，无心慌胸闷头晕头痛，戒烟3年，少量饮红酒，食欲大小便正常，睡眠一般。母亲高血压，父亲肺癌去世。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重82.7Kg，体重指数25.4，腹围95cm，臀围cm，血压/88mmHg，心率68次/分，甲状腺正常，浅表淋巴结未触及肿大，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检正常，前列腺拒查，睾丸正常，阴囊未见肿大。专科情况SpecialDiagnosis眼科：视力正常，结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，晶状体正常，玻璃体无混浊，眼底轻度动脉硬化。五官科：无鼻出血，无打鼾，变应性鼻炎，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。化验阳性结果TestPositiveResults嗜酸粒细胞分类数:7.8↑0.5-5%;全血粘度(1):21.54↑15.06-21.35mpa.s;尿酸(UA):↑-μmol/L;白蛋白/球蛋白:1.↓1.5-2.5;辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcernCT肺部平扫:右肺中叶、左肺上叶舌段及两肺下叶慢性或陈旧性炎症。电脑多导联心电图:心房颤动伴长间歇（最长RR间期1.5秒）动态心电图:平均心率是75bpm。最小心率是43bpm，发生于01:12。最大心率是bpm，发生于06:16。大于2.0秒的停搏是16个。室性早搏有6个,有0阵室速和79次成对室早。房颤伴心室内差异传导，多发室性早搏，不全右束支传导阻滞，R-R最长2.0秒。睡眠呼吸血氧监测:中度睡眠呼吸暂停综合症结肠镜检查:结肠镜检查未见明显异常肠道准备欠佳电子胃十二指肠镜检查:反流性食管炎（B级）慢性糜烂性胃窦炎裂隙灯检查、眼压、眼底摄片:视网膜动脉硬化Ⅰ期MR颅脑:两侧额叶、放射冠区及半卵圆区多发小缺血灶；MR上腹部肝胆胰脾肾:右肾萎缩，左肾囊肿。上腹部MRI检查未见其他异常。超声：1.双侧颈动脉内-中膜毛糙2.双侧甲状腺回声欠均匀建议随访3.前列腺增生伴钙化4.膀胱未见明显异常心脏彩超:1.双房增大2.室间隔增厚3.主、肺动脉瓣微量反流二、三尖瓣轻度反流4.左室舒张功能减退
综合分析Comprehensiveanalysis高血压病1级，血压控制满意，房颤3年，无心慌胸闷头晕头痛，颅脑磁共振提示两侧额叶、放射冠区及半卵圆区多发小缺血灶，超声双侧颈动脉内-中膜毛糙，眼科检查视网膜动脉硬化Ⅰ期，心脏彩超检查提示双房增大、室间隔增厚，尿蛋白阴性，磁共振右肾萎缩，肾实质变薄，以往外院体检肌酐偏高，此次正常，未完成肾超声检查，应进一步检查确定高血压是否与右肾萎缩相关。心电图提示房颤伴长间歇，动态心电图提示大于2.0秒的停搏是16个（R-R最长2.0秒），多发室性早搏（6个）,79次成对室早，房颤伴心室内差异传导，不全右束支传导阻滞，尿酸轻度升高，血粘度轻度升高，睡眠呼吸监测提示中度睡眠呼吸暂停综合症，血红蛋白正常，肝功血糖均正常，处理上严格低盐低嘌呤清淡饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面继续ARB类代文(缬沙坦)降血压，逆转房室扩大、心肌肥厚，小剂量倍他乐克片控制心室率，合适血压/80左右，合适心率70次/分左右，抗血小板聚集药拜阿司匹灵预防心脑梗塞，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管，进一步使用心脏抑制药谨慎，因有长间歇定期复查动态心电图★，必要时射频消融根治房颤，尿酸方面暂不推荐用药，调整生活方式妥当，有痛风发作及时就诊。胃镜检查提示反流性食管炎、慢性糜烂性胃窦炎，幽门螺杆菌抗体阴性，结肠镜检查未见明显异常，平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证，药物方面短期服用H2受体拮抗剂西咪替丁保护粘膜及短期服用胃动力药吗丁啉减少胆汁反流。综检建议Final1.房颤伴长间歇（最长2秒）多发室早不全右束支传导阻滞2.高血压病1级脑多发小缺血灶双侧颈动脉内-中膜毛糙视网膜动脉硬化Ⅰ期高血压心脏病（双房增大室间隔增厚）3.右肾萎缩4.高尿酸血症全血粘度轻度升高5.中度睡眠呼吸暂停综合症1-5综合建议：①严格低盐低嘌呤清淡饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证②用药代文(缬沙坦)80mg1/日倍他乐克25mg1/日拜阿司匹灵0.11/晚达纳康1片3/日③完成肾及肾动脉超声，排除肾性或肾血管性继发性高血压④进一步使用心脏抑制药谨慎，定期复查动态心电图★，必要时射频消融根治6.反流性食管炎（B级）慢性糜烂性胃窦炎HP阴性建议：①平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证②用药西咪替丁mg2/日*2周吗丁啉10mg3/日*2周7.右肺中叶及左肺上叶舌段及两肺下叶慢性或陈旧性炎症建议：双源CT肺部平扫右肺中叶、左肺上叶舌段及两肺下叶见条片状影，边界较清，慢性或陈旧性炎症，血象白细胞、CEA正常，预防感冒，适当锻炼，定期复查，有症状时专科处理。8.双侧甲状腺回声欠均匀建议：超声双侧甲状腺实质回声欠均匀，甲状腺功能正常，必要时抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体测定，平时注意休息，劳逸结合，睡眠保证9.左肾囊肿建议：磁共振左肾包膜不光整，中极可见5mm囊性长T1、长T2信号影，为肾小囊肿，肾功肌酐尿素正常，每年检查。10.前列腺增生伴钙化建议：超声所见，PSA、尿常规正常，无排尿困难，不推荐药物，每年检查。11.变应性鼻炎建议：预防感冒，回避过敏源，症状明显时抗过敏、对症治疗。
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