近日，来自美国路易斯安那州立大学健康科学中心的David博士在美国心脏病学杂志上分享了一则心电图病例。患者为女性，既往有风湿性心脏病、房扑合并快速心室反应和充血性心衰，目前接受地高辛治疗，心电图表现也很有意思，一起来分析吧。
患者为53岁女性，儿时曾发生急性风湿热，因「不规则的窄QRS波心动过速」而至门诊就诊（图1）。心前区触诊可扪及明显的左右心室搏动，且有明显的二尖瓣反流杂音。另外还发现，颈静脉怒张、外周水肿和肺部湿罗音，提示充血性心衰。患者拒绝住院，暂且以地高辛和利尿剂治疗。三天后，患者至门诊复诊，发现ECG发生变化（图2）。
图1初次入院时ECG
图2第二次复诊时ECG
第一张ECG显示房颤并快速心室反应，V1和V2导联可见明显心房去极化，心率高达bpm，提示至少ECG检查期间发生过房扑合并变化的房室传导阻滞。除了V1-V3导联上可见一个预激的宽QRS波，其他QRS波都比较窄，因为心室去极化仅仅是单一地贯穿整个房室结、希氏束和其他束支。
第二张ECG显示的是服用地高辛之后延长了房室结传导，所以心室基本上通过旁路进行传导，QRS波的范围较宽，与此前的期前收缩波一样（见图1）。其他可延长房室结传导的药物，如β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米和腺苷，也可增加心室预激的程度，刺激颈静脉窦按摩也可以达到这种效果。
根据图2中宽QRS波心动过速可推测室性心动过速，但室性心动过速几乎不会出现这种不规则的波群。因为心室去极化并非起源于正常的心电传导途径，右或左束支传导阻滞也不常见宽QRS波，心律方面也可以鉴别合并室内差异传导的房颤。
图3开始普鲁卡因胺治疗之后的ECG
药物引起的房室传导阻滞一般会导致旁路传导增强，室性心动过速，甚至死亡。如果确认存在传导旁路，可选用普鲁卡因胺和胺碘酮，阻滞旁路的传导，一般都可以顺利使患者重新变回窦性心律。一旦旁路产生明显影响，便予以患者普鲁卡因胺，以阻滞旁路的传导，减缓房扑心率（图3）。
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