一
病例简介患者男，76岁，因“无明显诱因间断胸闷21小时”，个人史、家族史无特殊，收入急诊。
现病史
3天前患者不慎撞到电梯后出现右眼眶外伤，右侧眼睑多发青紫、瘀斑，下眼睑为重，右侧外眦处可见一横行裂口约4cm，少量渗血。
既往史
前列腺增生7年余；高血压病3年余，未服药，平时血压在~/90~mmHg；陈旧性脑梗。
二
急诊辅助检查及处理1.辅助检查
查体：体温36.1℃，心率50次/分，血压/76mmHg。神志清楚，查体欠配合；右侧眼睑多发青紫、瘀斑，下眼睑偏重，右侧眦处可见一横行裂口约4cm；颈静脉充盈；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软、无压痛；双下肢无水肿。
实验室检查：血常规及凝血未见明显异常。血生化：谷丙转氨酶（ALT）55IU/L，谷草转氨酶（AST）74IU/L，肌酐μmol/L，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）23.1ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）9.23ng/mL，脑钠肽（BNP）ng/mL，血钾3.7mmol/L，C反应蛋白（CRP）61mg/L。
心电图：II、III、AVF导联ST段抬高，病理性Q波，I、AVR导联ST段压低，T波倒置，右室导联ST段抬高，提示III度房室传导阻滞（图1）。
图1.急诊心电图2.急诊处理
基于患者“胸闷、心电图定位、心肌酶升高”，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、右室）”；予以硝酸异山梨酯、氯吡格雷、兰索拉唑等初步治疗，需入院进一步确诊及处理。
三
入院辅助检查及处理1.辅助检查查体：心率38次/分，血压/51mmHg。实验室检查：血常规及凝血未见明显异常。血生化：肌酐.6μmol/L，CK-MB为34.9ng/mL，cTnI为10.56ng/mL，BNP为ng/mL，血钾3.63mmol/L。心电图：与急诊心电图所见没有差异，但心率变慢（38次/分）（图2）。图2.入院心电图
超声心动图：右心增大（左房上下径5.29cm，右室前后径2.84cm）；右室游离壁运动减弱；左室整体收缩功能正常，左室射血分数（LVEF）64%；二尖瓣轻中度反流，主动脉瓣少量反流（图3）。
图3.超声心动图
双肾动脉彩超：未见双肾动脉主干狭窄。
泌尿系B超：双肾积水、右侧肾盂最宽4.2cm，双侧输尿管上段扩张。
腹部CT：前列腺增生，膀胱多发憩室，双侧肾盂、肾盏及输尿管轻度积水，双肾轮廓欠规则。
头部CT平扫：双侧放射冠、基底节区、右侧丘脑腔梗，脑白质变性。
植入临时起搏器后冠脉造影：左前降支（LAD）中段狭窄50%，第一对角支（D1）近端狭窄60%（图4）；左回旋支（LCX）开口及近端狭窄60%，第一钝缘支（OM1）近端狭窄近90%，左后侧分支开口狭窄99%（图5）；右冠状动脉（RCA）近端狭窄%，局部血栓形成（图6）。
图4.LAD中段及D1近端分别狭窄50%、60%图5.LCX开口及OM1近端分别狭窄60%、90%图6.RCA完全闭塞2.诊断
急性ST段抬高型右室及下壁心肌梗死，RCA完全闭塞；III度房室传导阻滞；颅外伤；心功能不全；肾功能不全。
3.治疗
（1）RCA完全闭塞：经皮冠脉介入治疗（PCI）
术前准备：由于患者3天前有“颅外伤”，经眼科会诊，考虑患者目前无活动性出血，予以阿司匹林mg，氯吡格雷75mg，每日1次；
由于患者心率缓慢，又无心律失常病史，考虑III度房室传导阻滞与RCA狭窄或闭塞可能性大，植入临时起搏器治疗。
PCI术后，冠脉造影示大量血栓难以清除，球囊扩张部位血流慢（图7）。
图7.PCI术终
综合考虑患者的肾功能、心率及心律情况后，予以低分子肝素、替格瑞洛、培哚普利、比索洛尔、坎地沙坦、瑞舒伐他汀治疗，治疗后患者胸闷症状消失，心肌酶水平逐渐下降。
（2）III度房室传导阻滞：植入临时起搏器
患者自导管室返回病房后植入临时起搏器（VVI模式，心率40次/分）完全起搏；术后第2天，心电图呈窦性心律、间断起搏；术后第3天，呈窦性心律，观察1天后拔出临时起搏器，2天后予以比索洛尔。
（3）右心功能不全：冠脉再灌注，优化心率及房室同步
保证容量摄入（每天~0mL），适当增加前负荷，从而增加右心前向血流，必要时间断小剂量利尿，经过治疗，患者心功能逐渐恢复，BNP水平下降。
（4）肾功能不全管理
患者无肾脏病史，自诉1年前体检肾功能正常，其血肌酐升高，考虑入量相对不足、心脏泵血功能下降导致肾灌注不足，遂给予适量水化治疗，但肌酐水平未降低（~μmol/L），水化治疗无效。
经泌尿外科会诊，诊断为“前列腺增生致双肾积水”，予以坦索罗辛、非那雄胺治疗，并建议置留尿管，但患者拒绝置留尿管，嘱其泌尿外科随诊，安排出院。
来源：郑琴.老年急性心肌梗死、III度房室传导阻滞、颅外伤一例.长城会.转自：心在线
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