二、心律失常(心房-房颤、房早、室上速心室—室颤、室早、室速房室传导阻滞)
心律失常(心房一房颤、房早、室上速心室--室颜、室早、室速房室传导阻滞)
1、基础知识:
①心脏传导:窦房结(心赃正常窦性节律起搏点)←→房室结→左右束支→浦肯野纤维(激活心室肌);
②窦房结自律性最强,传导最慢的是房室交界,传导最快的是浦肯野纤维;
③正常人ECG:窦房结频率6CM00次/分,房室结40-60次/分;浦肯野40次以下;
④窦房结刺激心房收缩——P波;从窦房结传到房室结的时间——PR间期;刺激心室的收缩——QRS波;
执考总结:
P波提前收缩——居早
P波不停地收缩——房颤
QRS波提前收缩——室早
QRS波不停地收缩——房颤
2、首选检查:心电图/ECG
3、治疗:
原则:没有症状不治疗,偶然发作不治疗,血压正常我用药,血压低我电击,严重缓慢起搏器。看到缓慢用阿姨(阿托品,异丙肾),
①无症状、偶然发作,观察;
②有症状,药物治疗;
六大抗(快速)心律失常药物:
分类
机制
药物
1类
阻断快钠通道
IA奎尼丁、IB利多卡因IC普罗帕酮。
2类
β受体阻滞剂
**洛尔,特别适用于冠心病基础上的心律失常。
3类
阻断钾通道
胺碘酮
4类
钙通道阻滞剂
非二氢吡啶类:维拉帕米、地尔硫卓
③只耍出现血流动力学障碍(低血压、休克、晕厥、心绞痛)必须电复律;
④只要心室率低于40,直接诊断三度房室传导阻滞,必须选择人工心脏起搏器(首选长久的)。
正常人窦性心律特点:①均有生理性波动60-次/分②P波在ⅠⅡAVF直立,在AVR倒置
③成人窦性心律>次/分为窦性心动过速(-次/分),<60次/分为窦性心动过缓,<50次/分为病窦综合征
病窦综合征(SSS):一会快一会慢,最终出现持续而显著的窦性心率<50次/分;
治疗:有症状安装心脏起搏器——发病1周内用临时心脏起搏器,>1周永久心脏起搏。
房早(房性期前收缩):激动起源于窦房结以外心房的任何部位。
特点:①P波提前出现,与窦性P波形态不同;②出现不完全代偿间歇;
③QRS波正常,如果QRS波异常,则传错了,为室内差异性传导。
治疗:见治疗原则。
房颤:
1、病因:风心病、二尖瓣狭窄;
2、分类:
4、心脏听诊:三不体征:第一心音强弱不等,心律绝对不齐,心跳脉搏不一致(脉搏短绌);看到任何一条都可诊断房颤;3、临床表现:心率>次/分,可出现心绞痛,充血性心衰;
5、并发症:发生血栓。“左脑右肺”:房颤→脑栓塞→栓子来自左心房、左心耳;
6、首选检査:心电图:P波消失,代之以大小不等的f波——频率-次/分,QRS波正常;
7、治疗:急性房颤:目标捽制心室率<次/分
①转复窦律:两酮--胺碘酮(首选,器质性心脏病禁用),普罗帕酮(陈旧,阵发心梗)
②控制室率:1)β-受体阻滞剂(首选):XX洛尔类
2)非二氢吡啶类:维拉帕米、地尔硫卓;
3)洋地黄。心衰+房颤——首选西地兰——执考题眼
③抗凝:华法林;
执考记忆口诀:房颤病人一天过(>24小时),前三后四要抗凝(转窦率前抗3周,转窦率后抗3-4周),抗凝只用华法林,华法林.这样拿证很简单(抗凝指标:INR监测凝血酶原国际化比值:正常是1,房颤控制到2~3):
1)发病<24h的病人——直接转复窦律+控制室率;
2)发病>24h的病人——先抗挺3揭,然后转复资律;在制室象再抗凝4周执考记忆总结:
①房颤体征3大特点:心室律绝对不规則,第1心音强弱不定,豚搏短绌:
②交替脉——左心衰,奇脉——右心衰;
③心衰<24小时——首选转复窦率,胺碘酮;
④心袞>24小时——首选抗凝,华法林:
⑤心衰控制心室率——首选**洛尔;
⑥预激综合征出现房颤——电复律,次选酮
⑦房颤病人出现血流动力学障碍——电复律。
阵发性室上性心动过速(室上速)
1、病因:预激综合征发病机制:折返机制;
2、临床表现:①突发突止,突发心悸;②第一心音强弱恒定,心室律绝对规则;(与房颤正好相反)
3、心电图:心率-次/分,一般次/分左右,QRS正常,逆行P波,由房早诱发。
4、治疗:
1)刺激迷走神经,增加迷走神经张力,延缓心脏传导,心率减慢——按摩颈动脉窦,Valsal动作(绝对不能双侧同时进行);
2)有血流动力性障碍(休克、心绞痛、充血性心衰)——同步电复律;
3)药物治疗:首选腺苷,无则用维拉帕米,再次选酮
4)对于旁路或预激引起的室上速目前首诜射频消融,药物诜普罗帕酮:
室性心律失常
治疗原则:看到室性利多胺,看到缓慢选阿姨,看到室颤电除颤,血压低我电击
室性期前收缩(室早)
1、心电图:提前出现1个的宽大畸形QRS波,完全代偿间歇期。
2、听诊:心律不齐;
3、治疗:没有症状不治疗,有症状首选——利多卡因,次选——二酮(胺碘酮、普罗帕酮);如有陈旧性心梗加用e受体阻滞剂;
室速(心室造反)
1、病因:冠心病、心梗;
持续性——>30S或<30S有血流动力学障碍;
非持续性——<30S;
2、心电图:提前出现3个或3个以上QRS波宽大畸形;心室率-次/分;
心室夺获、房室分离、室性融合波。ST-T与0RS方向相反,P与QRS无固定关系;
3、治疗:首诜利多卡因→无效选胺碘酮→血压低用电复律(洋地黄中毒引起者禁用)。
4、室速最易出现血流动力学障碍。
执考记忆口玦:室速就是室早多、TQRS正相反、房室分离融合多、心室夺获利卡因;
※加速性心室自主律(缓慢性室速)——用阿托品;
※尖端扭转性室速——用静與脉注射镁盐/异丙肾:
室颤
1、病因:缺血性心肌病;
2、心电图:极不规则,无法辨认
3、治疗:首选治疗——非同步电除麵;(只有室颤是非同弗电复律,其他的都是同步电复律)终止室最有效的方法——电除颤(毎延迟除颤1分钟,复苏成功率下降7%-10%);除颤方法同心肺复苏!单相波——J,双相波——J.
执考心率失常用药小结:
①改善急性左心衰——利尿;
②心在(丰.育兩血賴AGEI;
③慢性收缩性心衰——ACEI;
④心衰伴房颤——洋地黃;
⑤洋地黄引起的阵发性心动过速——笨妥英钠;
⑥洋地黄引起的阵犮性室性心动过速——钊多卡因:
⑦任何原因引起的心率失常+血流障碍——电复率;
⑧室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物——射频消融,普罗帕酮;
⑨阵发性室上性心动过速不伴有心衰——首选腺苷.次选维拉帕米(异搏定);
⑩室性心串失常——利多卡因;
11加速性心室自主节律(緩衩性室违)——首选阿托品:
12心袞体有高血压(高血压引起的急性左心衰)——硝普钠:
13预激综合征并快速房颤——胺碘酮;
14阵发性室上性心动过速伴心功能不全——洋地黄。
房室传导阻滞(乡镇助理不要求)
—度:每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒,(正常人:0.12-0.20s);
二度I型:(文氏现象)PR间期进行性(逐渐)延长,直到一个P波不能下传到心室,QRS脱落。二度II型:(莫氏现象)PR间期固定延长,每3-5个P波后发生一个QRS波的脱落,成比例下传。三度:1、完全房室传导阻滞,P波完全不能下传,P波与QRS波无固定关系;
2、出现房室分离,心房率〉心室率(心室率<40次/分);
3、大炮音(特异表现);
4、治疗首选人工心脏起搏器。
治疗:①一度、二度:心室率在50次/分以上,无明显症状,不用治疗;心率缓慢用阿托品(用于阻滞部位在房室结以上)、异丙肾上腺素(任何部位);高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠;②二度II型和三度心率慢伴明显症状和血流动力学改变的一人工心脏起搏器。
心脏骤停和心脏性猝死
1、心脏骤停定义:心脏射血功能停止病因:最常见原因一室颤,最常见疾病一冠心病;肺心病也可引起心脏骤停(原因:严重心肌缺氧)。
2、心脏猝死:急性症状发作1小时内意识突然丧失、死亡;最常见疾病是一冠心病;
3、临床表现:意识、循环、呼吸消失。
临床分期:1)前驱期:胸痛,心悸,乏力;2)终末事件期:出现各种典型表现——严重胸痛,严重呼吸困难;3)心脏骤停期:出现典型大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失——金标准;听诊心音消失——银标准;4)生物学死亡期:心脏骤停4-6分钟,发生不可逆脑损害,10秒钟发生意识丧失。
4、治疗:心肺复苏:
1)初级心肺复苏:CAB顺序
C——胸外心脏按压:部位:胸骨下段或两乳头连线之间;程度:胸骨前后径的1/3或至少5cm,频率:至少次/分,与呼吸之比为30:2;A——开放气道,最好方式是气管插管;
B——人工呼吸,单人或双人按压吹气比都是30:2。
2)高级心肺复苏/后期复苏:(DEF)
心肺复苏能否成功的关键(最重要的)是一脑复苏;前提是一维持循环功能的稳定;心肺复苏后,病人如果出现抽搐即有脑水肿,给予20%甘露醇;
D—药物,首选肾上腺素1mg静脉注射;肾上腺素还有“除颤易化”作用;高钾血症引起的心脏骤停用葡萄糖酸钙;复苏后缓慢性心律失常用阿托品:
E——监测生命体征,抗心律失常;
F——出现室颤必须电除颤:双相波非同步直流电除颤:-J:单相波非同步直流电除颤:(常用、默认单相)J。
如果除颤无效,用药物除颤——肾上腺素
★一次点击无效应继续胸外按压和人工通气5个周期的CRP后(约2分钟)再次分析心律,必要时再次除颤
补充:阿斯综合征:由心律失常导致脑子有病(脑出血或昏迷);
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