陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
第八节心脏传导阻滞-窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞
心脏传导阻滞简称传导阻滞，是指激动在心脏内传导的延迟与阻断。心脏传导阻滞多数是由于心肌的不应期病理性延长或心脏传导系统的某一部位组织结构的中断或先天畸形所致。小部分传导阻滞或中断，仅是由于激动过早到达处于有效不应期的某部位传导组织，就会在该部位发生传导中断。这种情况称为生理性心脏传导阻滞，或称为干扰现象。习惯把生理性心脏传导阻滞称干扰现象，以区分真正的传导阻滞。下面主要讲真正的心脏传导阻滞。
根据阻滞部位，传导阻滞可分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞四类。
根据阻滞的程度，传导阻滞可分为一度、二度和三度阻滞。其中一、二传导阻滞称为“不完全性传导阻滞”，三度传导阻滞又称为“完全性传导阻滞”。
但是，据目前研究认为，很多所谓的“完全性传导阻滞”也是没有真正阻滞完全的。特别是完全性左右束支阻滞，只是左右束支传导速度差别大于40ms以上而已。
一、窦房传导阻滞
1、窦房阻滞（sino-atrialblock）是指发生在窦房结与其周围心房肌交界区的传出阻滞。
窦房阻滞多呈暂时性，多见于洋地黄、?受体阻滞剂类药物过量中毒、冠心病、心肌病及窦房结功能衰竭者。迷走神经张力过高也会诱发。
健康人晚上熟睡后出现短暂的窦房阻滞就是迷走神经张力过高造成的，！没有临床意义。如果白天清醒活动状态与晚上都有窦房阻滞则是病理性的。
窦房阻滞根据阻滞程度分为一、二、三度传导阻滞。但心电图不能诊断一度窦房阻滞，亦难肯定三度窦房阻滞。因而实际上窦房阻滞的诊断系指II度窦房阻滞而言。
II度窦房阻滞还可分为二度I型、二度II型阻滞与二度III型阻滞。
2、二度I型窦房传导阻滞:即莫氏I型窦房阻滞（MobitzI型）。
二度I型窦房传导阻滞心电图表现为：
①窦房传导时间逐步延长，P-P间期逐渐缩短，直至窦性激动传出受阻，出现一个长P-P间期。
②长P-P间期小于2倍最短的P-P间期。
③文氏周期第一个P-P间期最长，而结束前的P-P最短。
④上述征象周而复始。
P-P间期逐渐缩短，直至窦性激动传出受阻----是诊断要点！必须具备。
即P-P间期逐渐缩短直至窦性激动传出受阻，出现一个小于2倍P-P的长P-P间期是二度窦房阻滞的诊断要点
二度I型窦房传导阻滞是长P-P间期小于2倍最短的P-P间期
3、二度II型窦房传导阻滞：又称莫氏II型窦房阻滞。系指一系列规则的窦性P-P间期后突然出现一个P波脱漏，出现长的P-P间期为短的P-P间期的整倍数（常为2-3倍），有传导比例固定与不固定两种
4、二度III型窦房传导阻滞：类似窦性心律不齐，表现为长P-P间歇前的窦性P-P长短不一，但与呼吸无关。此种情况较难确定，有一定规律出现的稍比2倍P-P短的长P-P间歇时要注意。
二度III型窦房传导阻滞实际就是非典型性的二度I型窦房传导阻滞的一种表现形式。
往往最后一个P-P不是最短的。但间隔一定时间就出现一个长的P-P间期，与呼吸无关。长P-P间期小于2倍最短的P-P间期
下面用实际图片解释
图8-1二度I型窦房传导阻滞心电图1
本图同导联P波形态一致，均符合窦性P波的标准。P-P呈长短交替(二联律)出现。长P-P与长P-P等，短P-P与短P-P等，长P-P小于短P-P两倍（＜2×)。符合3:2传出的二度I型窦房阻滞心电图特征。
象这样构成二联律的P波，一定要排除房性早搏二联律。就要认真看提前出现的P波形态与前一个P波形态是否一致。一致的就是二度I型窦房传导阻滞，不一致的就要考虑房早二联律。不过象这样慢频率的一般不考虑房早二联律。因为短的P-P已经达到逸搏心律的频率了。
此外，这份图V1-V3有明显的R`(r`)波，要排除不完全性右束支阻滞。由于I导联与V5导联的S波不宽钝，aVR导联的r也很窄，所以不符合右束支阻滞的心电图特证。这样一来，这些V1-V5假R`(r`)波就是J波了，其中V1-V3的J波电压达到0.3mV以上，也可以叫大J波或者所谓的Brugada波，因为这些R`波的降支实际上也是下斜型抬高的ST段，看第3个QRS波后面我画了一条线，这条线实际就是经过除各个导联的J点线。这样V1-V3导联假R`降支部分就是ST段，
注意：这份图V2-V4导联均有明显的U波，为什么说是U波不是未下传的P波？其一是与T波关系固定，其二是时限远比前面的窦性P波宽，达到0.14秒。其次，长间歇后的J波比提前QRS的J波宽，T波、U波的电压也与提前的不一致，可以用四相阻滞或差传解释。因为短P-P间距已经大于1秒，不好用三相差传解释提前QRS的J波窄。(胸导联J波+4相差传）
图8-2二度I型窦房传导阻滞2
本图P波形态也基本一致，长P-P小于短P-P的两倍（＜+），符合二度I型窦房传导阻滞的心电图特征。
注意：这例偶见两个短P波稍有差别！应该属于基线不够稳影响，不是每个都有差别！
为什么说是窦房3：2阻滞？大家可以从下面的梯形图去理解。
图8-2二度I型窦房传导阻滞2的梯形图解释
凡呈二联律的窦房阻滞或房室阻滞都是3：2下传。
如何算出窦性激动的频率？
因为是3:2传出阻滞，3个窦性周期刚好有两个传出，这样传出的P波中前一个长间歇后的P波到后一个长间歇后的P波距离就是一个文氏周期，即3个S-S周期。所以S-S时间=（+）÷3=.。
图8-3二度I型窦房传导阻滞3
本图P波也符合窦性P波标准，同导联P波形态一致。能看到完整的两组呈5个、4个窦性P波出现一个长的P-P间歇，分别为6:5与5:4下传。两个完整的长P-P间歇稍有差别，分别为ms、ms。两组短的P-P均呈逐搏缩短，符合长间歇后的P-P最长，长间歇前一个P-P最短的二度I型窦房阻滞的特征。
5：4下传就是5个P波有一个被阻滞，与上面3：2下传，是有一个被阻滞一样的道理。
图8-4二度II型窦房传导阻滞心电图
本图有长短的两种P-P间期，每隔2-8个短P-P间期出现一次长的P-P间期（看下面缩略图），其长P-P间期等于短P-P间期2倍。符合二度II型窦房传导阻滞。本图属于传导比例不固定的二度II型AVB。
图8-5二度III型窦房传导阻滞心电图
二度III型窦房传导阻滞：类似窦性心律不齐，表现为长P-P间歇前的窦性P-P长短不一，但与呼吸无关。一般超过3个以上连续下传时都能看到R-R间期基本符合逐渐缩短。二度III型窦房传导阻滞较难确定，有一定规律出现的稍比2倍P-P短的长P-P间歇时要注意。
本图男性60岁患者，反复心悸胸闷数年，自觉心律不齐。该图是连续记录，全图可以看到两个完整的周期。分别10个、9个P波，P-P基本符合逐渐缩短的特征，长P-P后第一个P-P是最长的，但长P-P前的一个P-P不是最短的，而且长P-P间达到7秒多，不符合呼吸周期，所以考虑二度III型窦房传导阻滞。
图8-6二度I型异-房传出阻滞心电图
异位-心房传出阻滞系指异位心房起搏点与周围心房肌之间或心房折返环路内发生的传出阻滞。心电图表现为二度I型、二度II型异位-心房传出阻滞两种类型。前者为P`-P`间期逐渐缩短，至脱漏1次P`波而出现长P`-P`间期；后者为P`-P`间期固定，成比例出现心房漏搏而出现长P`-P`间期。在各种房性心律失常中均可出现。
本图P波在aVR导联前半部平坦，后半部正向，下壁导联倒置，V1导联正负双向，符合右房下部房性异位节律。P-P呈长-短交替，长P-P与长P-P相等，时限ms；短P-P与短P-P等，时限ms。符合文氏型异-房传出阻滞心电图特征。
谁告诉我，这份图肢导联与胸导联是否同步记录？？为何说是房性心律，而不是交界性心律？
本图考虑同步记录（后面制图室删了部分），是否房性心律，看aVR的P-R间期比上下导联短，起始部分在水平水平线上；V1导联P波呈正负双向，而非交界心律的正向或负正双向P波，均不符合交界性P波特征；其次，P-R间期达到0.13s。所以考虑房性异位心律的P波。
编辑：温玉阳
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