张澍
·张澍·
医学博士，博士生导师
北美心律学会院士(FHRS),欧洲心脏学会院士(FESC),全国政协委员
中国医学科医院心律失常中心主任,心内科主任
中国医师协会心律学专业委员会主任委员
北京医学会心电生理和起搏分会主任委员
中华医学会心电生理和起搏分会前任主任委员
目前，中国医疗资源，无论从政府层面，还是市场层面，都没有得到有效的配置，致使医改进展缓慢。此外，医疗的价值取决于质量，但我国的医疗质量总体上还不令人满意。
要提高医疗质量，首先要是标准化；其次重视临床转化；最后要均一化。
总的来说，医院，小医院在基本疾病的治疗要求上都一样，我们必须有标准。标准化就是从科学和管理层面上制订标准。医院都用这个标准的手段。
提高我国的医疗水平，第一是有配置合理且足够的医疗资源，第二应把提高医疗质量作为目标，第三是要有评估系统对治疗效果进行评估。评估系统很重要，但目前我国的评估系统在科学性上与国际接轨不够。
我国的医疗资源仍比较匮乏以心律失常治疗为例，中国的心律失常发病情况和国外接近。但与国外相比，中国的心律失常患者在不断增加。如心脏猝死，几年前的数字是每年54万人猝死，现在还在增加。有研究发现，与10年前相比，我国因房颤而脑卒中的患者增加了10倍。
另一个方面，目前我国对心律失常的治疗和救治还远远不足。比如，中国每年猝死54万人，意味着每天人猝死。心肺复苏是抢救心脏猝死的关键手段。由于心肺复苏的普及程度不够，中国猝死的抢救成功率远远低于国外。
在美国，相当多的公民学习过心脏急救，接受过心脏急救培训的人找工作会更优势。这是国家通过法律让人们必须学习心脏急救，这样在公共场所或者家庭或者单位，能及时施救他人。
发达国家在公共场所都备有自动体外除颤器（AED），中国目前安装得也很少。
又比如，对于猝死的高危人群，比较有效的方式是在患者体内植入心律转复除颤器（ICD）。但中国接受这项治疗的患者也较少。原因是是中国患者接受程度有限，第二是因医生培训不足，会做手术的医生很少。此外，进口设备也比较贵。
在美国，每万人，就有人植入了ICD。而中国每万只有1.4人，差距非常大。
普通心脏起搏器是治疗心动过缓和传导阻滞的有效手段。方法简单，技术成熟。但中国每万人只有38个病人安装起搏器。美国每万人中约有0例病人安装，日本则为个病人。
除接受程度外，技术可及性也是很大问题，医院有家，实际上中国医院只有0多家。
这些问题进一步说明了我国医疗资源还远远不够。中国经济快速发展，科技进步也很大，SCI文章是国际第二位。但中国的患者，从医疗质量角度考虑，与国际相比有很大的差别。
医生看病就像开车医院使用的新技术种类越来越多，但一旦使用新技术，就牵扯到质量控制的问题，因为技术都是靠人掌握的，机器的操作也是靠人掌握。
医生技术的掌握情况就像司机驾车，好司机了解并遵守规章制度，技术过关，经验丰富，所以开车很安全，能把握速度和方向。但是驾驶技术不好的人，方向把握不好的话，可能要撞车，速度把握不好，就要超速。
医院人满为患，大医院集中在大城市。但中国10亿人口在农村地区，谁来治疗和治疗农民的心律失常问题？医疗质量如何把控？
我曾去腾冲义诊，发现那里有三个病人需要安装心脏起搏器，但医院的医生没有掌握安装起搏器的技术。由于病情危重，患者也不能坐飞机，但如果坐汽车，从腾冲到昆明要一天时间，路上很危险。
所以，要培养好当地医生。如果流程和规范不能得以保证，轻则治疗不成功，重则增加了患者的风险。
任何治疗都是把双刃剑，过度治疗是错误的，治疗不足和治疗不规范也是危险的。如果患者无需装起搏器，做了就是过度医疗。需要安装，但没有安装，就是治疗不足，也会危害患者的安全。过度医疗和治疗不足都与医疗质量有关。
医生掌握这些治疗技术，需要质量控制，第一是培训；第二是制订标准。行业有行业的标准，卫生行政管理部门也有严格的要求，都可以进行质量控制。
比如对于心律失常介入治疗的质量控制，第一，准确找到合适的病人，我们术语叫适应证。第二，治疗过程中一定要权衡利弊，评估风险和获益。第三，在治疗过程中要把风险降到最低。
合理和规范使用技术可降低医疗费用技术推广不仅仅在于从科学层面打造同质化的治疗，即均一化的治疗。在中国还有一个非常重要的问题：除了要考虑边远的西部地区或者农村地区也应享受同样的医疗质量，也要解决老百姓看病贵，看病难的问题。
在类似腾冲这种偏远地区，最好的解决办法就是培训医生掌握技术。
人们都希望用最低的花费治疗疾病，但需要把握以下几点：
第一掌握好适应证，患者需不需要这样的治疗？
第二，技术要过关，用好技术能减少并发症，价格当然就低。病人一旦出了并发症，医疗花费就明显增加。因此，合理使用技术很重要；
第三，把技术推广到基层，让病人不医院。因为医疗的间接费用很高，比如路费、亲属住宿费用等等，把技术推广到基层，就可以避免医疗费用上涨的问题。
技术推广需要评估体系的支撑。也就是说，完成质量的监督要建立一个评估体系，这个评估体系在国外很成熟，评估要素包括：医院的医疗资源配置，医生的手术例数，治疗的病人手术的复杂程度，每治疗一个病人花费的时间，治疗一个病人出现并发症的情况、治疗花费等。
转自：中国循环杂志
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