病例总结
·病变特点及其解决方案：
患者以“乏力胸闷1年，反复黑矇冷汗10天”为主诉入院。24小时动态心电图显示：该患者基本节律为心室率缓慢的持续性房扑（约30～45次／分）伴Ⅲ°AVB，大于2s的长RR间歇阵。频发多源室早近30,次／24小时，非持续性室速2余阵，心超示EF28％，左室大。家族史：母亲“冠心病史”，猝死，父亲脑出血病史，姐姐扩张性心肌病病史，猝死。是首先尝试消融？还是选择ICD（加或不加消融）？还是CRT-D（加或不加消融）？最终患者在极其危急的时刻植入了CRT-D，加之术后的药物等临床管理，取得了非常好的临床获益。
术中患者CS属支血管均较细小且成角显著，选择美敦力电极成功植入侧静脉，并通过程控克服了膈肌刺激，优化程控术后QRS时限仅为ms，获得了非常满意的再同步化结果。加之术后的药物等临床管理，取得了非常好的临床获益。提高了CRT-D低限起搏频率到70次／分，再加上优化药物治疗，术后半年随访发现仅室早偶发，无室速发生，心室起搏比例达到90％以上，该患者从起搏疗法中获益，消除了室速，也避免了室速室颤发生时的电击治疗，挽救了患者生命。同时，心脏再同步化治疗显著改善了患者心功能，6个月随访心功能接近正常（LVEF48％），显著提高了患者的生活质量。
·证据引用：
ICD一级预防是针对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防，年ACC/AHA/HRS：EF值≤35％，纽约心功能在Ⅱ级或Ⅲ级的非缺血性心肌病患者是Ⅰ类适应证，B类证据。该患者符合ICD预防猝死的Ⅰ类适应证。该患者有频发室早，短阵室速，更低的EF28％＜30%符合ICD1.5级预防指征，应植入ICD预防猝死；年ESC根据BlockHF增加了：射血分数下降的心衰患者，无论NYHA分级，若存在心室起搏适应证以及高度房室传导阻滞，推荐使用CRT而不是右室起搏，以降低发病率，该适应证包括AF患者，Ⅰ类适应证，A类证据，该患者应植入CRT-D，CRT-D的植入仅仅是治疗的开始，重要的还是术后的器械管理和药物管理。
·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
本例患者有频繁NSVT（24小时阵，最长由50个室早组成），心超示EF28％，家族史：母亲“冠心病史”，猝死，父亲脑出血病史，姐姐扩张性心肌病病史，猝死，为预防猝死，应植入ICD，预期心室起搏比例较高，应左右室同步起搏，植入CRT-D，在手术时应备好体外贴片式除颤仪，防止在手术中电极导线刺激下诱发持续性室速，尽量减少手术时间，避免心功能恶化，最终顺利完成手术。
植入器械：EgidaCRT-D
病史资料（男，47岁，65Kg）就诊时间：年12月。
主诉：因“头晕，黑矇1个月，加重伴心悸一周”入院。
现病史：患者于1年前反复出现头晕，黑矇，并短暂意识丧失，无肢体活动不灵，无胸闷，胸痛，持续3～5s后缓解，未予在意，未予治疗，入院前10天患者频繁出现晕厥前兆伴冷汗，每日数十次。24小时动态心电图显示：该患者基本节律为心室率缓慢的持续性房扑（约30～45次／分）伴Ⅲ°AVB，大于2s的长RR间歇阵。频发多源室早近30,次／24小时，非持续性室速2余阵。心超示EF28%，左室大。
其他：吸烟饮酒20年，母亲“冠心病史”，猝死，父亲脑出血病史，姐姐扩张性心肌病病史，猝死。
体格检查：血压/80mmHg，心率88次／分，律不齐，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第6肋间，外0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界扩大，双下肢无水肿。
心电图：
其他重要辅助检查：
初步诊断入院诊断：1.扩张性心肌病，全心衰，NYHAⅡ级~Ⅲ级；2.心律失常阵发Ⅲ°房室阻滞，非持续性室速，心源性晕厥，持续性房颤。
危险评估：该患者频发室早，短阵室速，有家族猝死家族史，EF28%，手术风险极高。
诊疗策略：入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D，DTRG，Medtronic）左心室导线植入左心室侧静脉。
选用该策略器械理由：该患者是持续性房扑伴Ⅲ°AVB，大于2s的长RR阵，最长RR间歇3.1s，频发室早，短阵室速，室速发作时QRS＞ms，心超示EF28%，家族史：母亲“冠心病史”，猝死，父亲脑出血病史，姐姐扩张性心肌病病史，猝死，为预防猝死，应植入ICD，预期心室起搏比例较高，应左右室同步起搏，植入CRT-D。
心电监护图：
手术过程手术时间：入院第三天。
经静脉放置起搏导线：选择静脉：左；心房导线位置：右心耳；右室导线位置：室间隔；左室导线位置：侧静脉。
导线电学参数：
术前心电图：
术后心电图：
术后管理与随访术后管理：
术后用药：患者术后回病房后仍有频发室早，短阵室速频繁发作，在起搏保护下，立即予胺碘酮0.15g静推，并加用艾司唑仑泵入，10%氯化钾10ml口服。同时将基础起搏频率设为75次／分，40分钟后PVC减少，持续泵艾司洛儿加阿普唑仑0.8mg镇静，室早减少，患者症状缓解。
术后检查
术后心电监护示无室早，室速发作。
术后半年超声：EF值提高了20％
术后9个月动态：室早由术前近30,次／24小时减少到0次／24小时，短阵室速消失。
术后程控：立即。
程控模式：VVIR双室起搏。
程控参数：VV：LVfirst0ms。
诊断参数
治疗参数
术后随访：
导线电学参数
随访日期：术后半年。
程控模式：VVIR双室起搏。
程控参数：VV：LVfirst0ms。
诊断参数：术后半年随访无室早，室速发生，心室起搏比例接近90%，底限频率70次／分，该患者术前Hotler提示频发室早（24小时33,个），NSVT（24小时阵，最长由50个室早组成）通过植入CRT-D，规整了心室起搏，提高了底限起搏频率到70次／分，再加上优化药物治疗，消除了室早，室速，从CRT-D起搏治疗中获益，EF值由原来的28%提升到48%，是一例CRT超反应病例，也成功消除了频发的室早，室速的发生。
治疗参数
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍董颖雪，主任医师，医学博士，教授，硕士生导师。现任大连医院心内科主任医师，中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会女医师联盟全国委员，中国心律学会青年委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会青委会委员兼起搏学组秘书。入选辽宁省高校优秀人才计划、大连医科大学英才计划。分别主持国家级、省部级课题多项，临床研究成果发表在Circulation、JACC等国际心血管杂志上。曾于美国著名的Mayo医学中心专门研修心脏起搏与心脏电生理。主要工作方向为心律失常，尤其擅长缓慢性心律失常患者心脏起博治疗、心衰患者心脏再同步化治疗、恶性快速室性心律失常及心脏性猝死预防的相关治疗。
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