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病例分享李波OCT指导下药物球囊扩张

『推荐理由』该患者具有大量吸烟史、糖尿病等冠心病危险因素。既往陈旧性心肌梗塞病史，曾多次入院行介入治疗。此次入院后造影显示其三支主干血管均已置入支架。左主干末端至前降支近端及回旋支开口位置发生了支架内再狭窄，考虑此次再发心绞痛罪犯血管应该为前三叉病变部位。采取OCT指导下药物球囊扩张技术处理病变，结合OCT的应用可以更加准确地判断支架贴壁情况、指导球囊选择及评价最终手术结果。患者多支血管病变，具有较高的心血管事件发生风险。在药物治疗方面，除积极控制危险因素，强化抗动脉粥样硬化病变外，选择长期维持的抗血小板药物以期患者获益，在9个月的临床随访中体现了良好的抗血小板治疗作用。病例资料（男，78岁）

就诊时间：年4月

主诉：患者阵发性心前区疼痛5年，加重2个月。

既往史：既往心肌梗死病史，医院住院治疗，并多次植入支架；大量吸烟史，糖尿病病史，高血压病病史。

入院检查

体格检查：BP/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界不大，心率70次／分，节律规整，心音略钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。

入院心电图：窦性心律，心肌缺血，完全性右束支传导阻滞。

超声心动图：EF64%，LV52mm，三尖瓣轻度关闭不全。

胸片：双肺纹理增强。

实验室检查：GLU10.53mmol/L，TG4.38mmol/L，LDL1.29mmol/L，CTnT0.04ng/ml，CREA.8μmol/L。

初步诊断

入院诊断：缺血性心脏病：陈旧性心肌梗死，不稳定性心绞痛，心律失常—完全性右束支传导阻滞，冠脉内支架植入术后，心功能Ⅰ级；糖尿病。

初步治疗：阿司匹林mgQD；替格瑞洛（倍林达）90mgBID；瑞舒伐他汀（可定）10mgQD；左旋氨氯地平2.5mgQD；琥珀酸美托洛尔47.5mgQD；单硝酸异山梨酯50mgQD；胰岛素控制血糖。

冠脉造影治疗策略

病例特点：前三叉；ISR；多支架（fullmetaljacket）。

评分：Syntax评分、EuroSCORE分层。

策略：FFRPCIorCABGHybridsurgeryMedication

PCI：DESorBMSorDEB。

DEB：病变涉及LM，60S扩张是否可耐受。

Assistance：OCTorIVUS（病变程度、内膜撕裂、管腔直径、支架贴壁等）。

最终策略：OCT+DEB

OMT：强化他汀；抗血小板：替格瑞洛（PLATO试验），替罗非班等等。

手术过程

手术过程（一）：2.5mm×15mmB.braun球囊以18atm分别预扩张LCX开口和LM至LAD。

手术过程（二）：扩张后结果。

手术过程（三）：LCXOCT。

手术过程（四）：LAD-LMOCT。

DEBonly–夹层分型：AtoF型夹层是不同的。A型夹层（minorradiolucentareaswithinthecoronarylumenwithlittleornopersistence）；B型夹层（paralleltractsordoublelumenseparatedbycontrastduringinjectionwithminimalornopersistenceafterdyeclearance）；A和B型夹层是良性的（A型和B型轻微夹层不用处理，发生率为90%）。C-F型夹层（Persistentdyeoutsidelumen,spiraldissection,severefillingdefects,abruptvesselclosure），在PTCA术中，造影所观察到的夹层约占30%，如果夹层发生……在所有夹层发生的情况下，接近90%为A-B型夹层，C-F型夹层的发生率约为10%（C-F型夹层需要植入支架，发生率为10%）。

手术过程（五）：3.5mm×15mmDuraStarEMPIRA球囊以14atm分别扩张LCX开口和LM至LAD。

手术过程（六）：

手术过程（七）：3.5mm×26mmB.braun紫杉醇药物球囊14atm扩张LCX开口60s。

手术过程（八）：3.5mm×26mmB.braun紫杉醇药物球囊14atm扩张LAD开口至LM60s。

手术过程（九）：LAD3.5mm×26mmB.braun球囊14atm；LCX3.5mm×15mmB.braun球囊14atm。对吻扩张。

手术结果

最终结果：

LCXOCT：

LADOCT：

病例总结

该患者具有大量吸烟史、糖尿病、高血压、高甘油三脂血症等冠心病危险因素。既往陈旧性心肌梗塞病史，曾多次入院行介入治疗。此次入院后造影显示其三支主干血管均已置入支架。左主干末端至前降支近端及回旋支开口位置发生了支架内再狭窄。结合患者造影结果，考虑此次再发心绞痛罪犯血管应该为前三叉病变部位。针对该病例分叉病变合并支架内再狭窄的特点，我们采取OCT指导下药物球囊扩张技术处理病变。药物球囊避免了再次在病变部位植入支架，从而避免了残余管腔的进一步缩小和支架聚合物所带来的血管再内皮化障碍的问题。结合OCT的应用可以更加准确的判断支架贴壁情况、指导球囊选择及评价最终手术结果。该患者多支血管病变，存在多种冠心病高危因素，具有较高的心血管事件发生风险。在药物治疗方面，除积极控制危险因素，强化抗动脉粥样硬化病变外，选择替格瑞洛作为该患者长期维持的抗血小板药物，在9个月的临床随访中体现了良好的抗血小板治疗作用。替格瑞洛起效快，结合可逆，对血小板的抑制作用显著。在最新的指南中已将其列为中高危患者的首选抗血小板治疗药物。疗效稳定，具有更强抗血小板作用同时没有明显增加出血风险。替格瑞洛引起的呼吸困难问题并非少见，大部分患者可以耐受而不需干预，出现过引起严重夜间呼吸困难而必须停药的病例。

医师简介

李波，硕士研究生，主治医师，年毕医院心血管内科，毕业后一直工作于临床，研究方向复杂冠心病介入治疗的个体化策略选择，对血管内超声、OCT、FFR等的理论知识和实际应用具有深刻理解和丰富经验。发表核心期刊论文多篇，参与编写专著2部。