既往史：慢性阻塞性肺疾病30年余。高血压病史15年，最高收缩压达mmHg，长期口服降压治疗；否认糖尿病病史。否认冠心病史。
个人史：吸烟史60年，每日约40支。
第一次入院住院时间：年04月01日至年04月11日
主诉：活动后心累、气促1年余，突发呼吸困难1月余。
现病史：1年多前，患者活动后心累、气促，休息后可缓解。1月余前，患者休息时突发全身乏力，约2小时后出现呼吸困难。
查体：T36.5℃，P90次／分，R24次／分，BP/90mmHg。颈静脉无怒张，右肺呼吸音降低，双下肺未闻及干湿性啰音，心浊音界稍扩大，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
心电图：不完全左束支传导阻滞。
外院胸部增强CT：1.双肺气肿并发肺大泡形成；2.慢性支气管炎伴双肺多发急性感染，右肺中叶内侧段及左肺下叶底段局限性肺不张；3.双侧胸腔积液（右侧明显）；4.肺动脉左肺上叶分支栓塞；5.右肾囊肿肝右叶后上段多发钙化灶。
入院诊断：1.心力衰竭心功能Ⅱ-Ⅲ级；2.原发性高血压3级，极高危，高血压性心脏病，左室增大；3.肺栓塞；4.慢性阻塞性肺病（缓解期）。
心脏彩超：年04月01日
肝功、血脂：
住院期间治疗：改善循环；利尿；改善心肌重构；营养心肌；华法林抗凝。
出院情况：出院诊断：原发性高血压，3级，极高危，高血压性心脏病，左房、左室增大，心力衰竭心功能Ⅱ-Ⅲ级；冠状动脉粥样硬化性心脏病？肺栓塞；慢性阻塞性肺病。出院带药：
第二次入院住院时间：年07月23日至年08月14日
主诉：反复心累1年余，再发加重伴气促3小时。
现病史：反复活动后心累、气促1年余，入院前3小时，再次出现轻微活动后喘累、气促，伴大汗淋漓，不能平卧，端坐位稍缓，无胸痛及呼吸困难。
查体：P90次／分，BP/76mmHg，呼吸急促，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。心浊音界向左扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛。双下肢不肿。
心电图：ST-T段改变
入院诊断：1.急性心力衰竭心功能Ⅲ-Ⅳ级；2.原发性高血压3级，极高危，高血压性心脏病；3.AECOPD继发性支气管扩张；4.肺栓塞。
辅助检查：1.血凝报告
2.血常规报告
胸部CT平扫+增强+CTPA：年05月25日
CT平扫+增强+CTA：年07月30日
床旁心电图：ST-T改变
冠脉造影：年08月12日
冠脉造影结果：前三叉重度狭窄，最狭窄约85%；前降支近中段多个重度狭窄，最狭窄约80%，多段血管瘤样扩张，呈串珠样改变；回旋支近中段多个重度狭窄，最狭窄约90%，中段血管瘤样扩张；右冠开口及近端多处重度狭窄，近中段主干完全闭塞。
住院期间治疗方案：降压：络活喜抗血小板：氯吡格雷控制心率：博苏调脂：可定抗凝：华法林（复查CTPA后停药）改善循环利尿：呋塞米
出院：
一、出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.原发性高血压3级极高危高血压性心脏病左房、左室增大心力衰竭心功能Ⅲ-Ⅳ级；3.慢性阻塞性肺气肿继发性支气管扩张双侧胸腔积液；4.肺栓塞；5.腹主动脉夹层；6.双肾动脉狭窄；7.双下肢动脉闭塞。
二、出院医嘱及带药：
第三次入院住院时间：年09月14日至年09月30日
主诉：反复心累1年余，加重伴气促3小时。
现病史：患者于3天前无明显诱因出现心累，无气短、呼吸困难，夜间能平卧入睡，双下肢不肿。入院前3小时，再次无明显诱因出现心累、气促，伴大汗淋漓，不能平卧，无畏寒发热、胸痛及呼吸困难等不适。
查体：P95次／分，BP/70mmHg，呼吸急促，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。心浊音界向左扩大，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛。双下肢不肿。
入院诊断：1.急性心力衰竭心功能Ⅲ-Ⅳ级；2.原发性高血压3级极高危高血压性心脏病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.AECOPD继发性支气管扩张；5.双下肢动脉闭塞；6.腹主动脉夹层；7.双侧胸腔积液。
辅助检查：免疫报告
床旁心脏彩超：年09月15日主动脉根部内径：34mm、左房前后径：37mm左室舒张末径：70mm、右室舒张末径：19mm左室收缩末径：58mm、右房横径：37mm室间隔舒张末厚度：7mm、室间隔波动幅度：6mm左室后壁舒张末厚度：8mm、左室后壁波动幅度：6mm左室短轴缩短律FS：17%左室射血分数EF：35%。
辅助检查：
右肾影缩小，GFR明显低于正常，提示右肾功能明显受损；左肾显像无明显异常，左肾GFR基本正常，总GFR大致正常。
住院期间治疗方案：
肾动脉造影+右肾动脉支架植入（年09月17日）：右肾动脉近端重度狭窄，最狭窄约95%，远段中重度狭窄，最狭窄约70%，肾段和亚段小分支明显钙化伴不同程度中重度狭窄；于右肾动脉近段狭窄处植入BLUE5×15mm支架一枚，造影见支架处未见明显残留狭窄。
强心：地高辛利尿：呋塞米，托拉塞米、螺内酯控制心率：美托洛尔缓释片改善心肌重构：培哚普利抗血小板：氯吡格雷+西洛他唑调脂：可定改善循环、营养心肌
出院：
一、出院诊断：1.原发性高血压3级极高危高血压性心脏病心脏增大心力衰竭心功Ⅲ-Ⅳ级；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型；3.双肾动脉狭窄右侧肾动脉支架植入术后；4.慢性阻塞性肺气肿继发性支气管扩张双侧胸腔积液；5.腹主动脉夹层；6.双下肢动脉闭塞。
二、出院带药：氯吡格雷75mgqd；西洛他唑50mgbid；美托洛尔缓释片47.5mgqd；雅施达1mgqd；可定10mgqn；螺内酯20mgqd；呋塞米片20mgqd；能气朗10mgtid。
第四次入院住院时间：年03月19日至年03月27日
主诉：反复心累2年余，再发加重3天。
现病史：反复活动后心累、气促2年余，偶伴大汗，夜间不能平卧，3天前，患者加大运动量后再次出现心累、气促、下肢酸胀等不适，无下肢水肿，伴间歇性跛行，行走约50米左右出现。
住院期间治疗方案：再次因心衰入院，治疗方案同前次。
出院：
一、出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：缺血性心肌病、心力衰竭心功能Ⅲ级；2.慢性阻塞性肺疾病急性发作期；3.原发性高血压3级极高危：高血压性心脏病、左房、左室增大；4.腹主动脉夹层；5.双肾动脉狭窄右肾动脉支架植入术后；6.双下肢动脉闭塞
二、出院带药：氯吡格雷75mgqd；西洛他唑50mgbid；美托洛尔片50mgbid；雅施达1mgqd；可定10mgqn；螺内酯20mgqd；呋塞米片20mgqd。
第五次入院住院时间：年05月30日至年06月12日
主诉：反复心累气促2年余，再发加重3天。
现病史：反复活动后心累，气短2年余，偶有夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿多次因“心力衰竭”于我院住院治疗。入院前3天，再次出现心累、气促，伴大汗淋漓，不能平卧，无畏寒发热、胸痛及呼吸困难。
查体：T36.9℃P次／分；R25次／分BP/72mmHg。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及细湿啰音及哮鸣音。心界扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。下肢无水肿。
心电图：V1-V6ST段压低0.1～0.2mv。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：缺血性心肌病、心力衰竭心功能Ⅲ级；慢性阻塞性肺疾病急性发作期；原发性高血压3级极高危，高血压性心脏病；腹主动脉夹层；双肾动脉狭窄，右侧肾动脉支架植入术后；双下肢动脉闭塞。
心肌酶谱、BNP、凝血象：
肝功、血脂+肾功、电解质：
心脏彩超：年05月30日
辅助检查：
住院期间治疗方案：利尿：呋塞米、螺内酯；抗血小板：替格瑞洛+西洛他唑；调脂：可定；控制心率：美托洛尔平片；环磷腺苷、左卡尼汀。
出院：
一、出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：缺血性心肌病、心力衰竭心功能Ⅲ级；2.慢性阻塞性肺疾病急性发作期；3.原发性高血压3级极高危高血压性心脏病左房、左室增大；4.腹主动脉夹层；5.双肾动脉狭窄右肾动脉支架植入术后；6.双下肢动脉闭塞。二、出院带药
出院后随访随访结果：6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无明显胸闷、胸痛，活动耐量较前改善，无出血并发症。
病例总结回顾分析GRACE评分：回顾患者病史，有反复胸闷发作，考虑前期即存在不稳定性心绞痛发作。故对患者进行回顾性GRACE评分分，为高危患者，出院后6个月内死亡率＞8%。
总结：本病例为全身多处血管钙化狭窄病变的患者，冠脉特点为三支血管严重钙化狭窄病变，GRACE评分为高危。本病例患者冠脉血管病变严重，呈瘤样串珠样改变，同时行肾动脉支架置入。曾发生肺栓塞，血栓形成风险极高，需强效抗血小板治疗，故在最近一次入院后给予替格瑞洛＋西洛他唑双联抗血小板药物并持续治疗。经6个月门诊及电话随访，患者无严重心脏不良事件及严重出血事件。从ASTRAL研究和去年公布的CORAL研究的结果肾动脉狭窄植入支架并不优于药物治疗。但该患者在肾动脉植入支架后曾有半年呼吸困难一度的缓解，虽然症状的缓解与综合治疗相关，但不能绝对地排除呼吸困难有肾动脉狭窄参与的可能。
抗栓治疗方案：年04月01日-年07月31日CTPA提示肺栓塞华法林；年08月01日-年09月14日冠脉造影提示三支血管病变、CTA提示多处血管管腔狭窄氯吡格雷；年09月15日-年06月04日肾动脉支架植入术后氯吡格雷+西洛他唑；年06月05日-至今多处血管管腔狭窄、钙化病变严重替格瑞洛+西洛他唑。
药物选择依据：GreggW.Stone领导的研究团队对6,位来自HORIZONS-AMI（n=3,）与ACUITY（n=3,）随机试验的患者进行了分析。论文于年2月发表在JACC杂志，结果显示，ACS患者的中度/重度钙化会导致PCI后结果恶化。随刊评论中，加利福尼亚大学旧金山分校（位于加州旧金山）医学博士DavidD.Waters与圣约瑟夫大学医学院（黎巴嫩贝鲁特）医学博士RabihR.Azar认为，作者向人们强调了靶病变钙化的持续恶劣影响。即使PCI技术在近年已经取得很大发展，钙化的风险仍然存在。并建议可以“使用更有效的抗血小板药物，如用替格瑞洛来代替氯吡格雷。”PLATO研究证实替格瑞洛相比氯吡格雷，进一步降低心血管死亡21%。本例患者为严重钙化病变，之前反复入院治疗均未缓解，因此考虑强化抗血小板治疗。
用药心得：对于多支架，严重钙化病变的患者，发生支架血栓的风险高，使用替格瑞洛减少支架血栓形成的风险，降低死亡率。
医师简介肖骅，副教授，副主任医师，医学博士，硕士生导师。中华医学会重庆心血管分会青年委员，中国医师协会心血管内科医师分会青年委员，重庆市中西医结合络病学专委会委员，国际体外反搏学会中国分会会员，重庆医院远程医疗专家。年获得重庆医科大学心血管内科学博士学位。-年在比利时根特大学作访问学者。主持多项国家级课题、重庆市科委和卫生计生委课题。曾获重庆市科技进步三等奖1项和重庆市卫生局科技进步三等奖1项。发表研究论文20余篇。长期从事心血管疾病的临床工作和相关研究，特别是心律失常的机制研究。熟悉各种心血管疾病的诊治，擅长高血压、冠心病、心力衰竭及心律失常的诊治。开展“主动脉内球囊反搏”新技术。
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