毫无疑问心电图学是心血管专科最重要的知识体系之一，心电图学水平不过关很难成为一个合格的心血管内科医生。从我国目前的现状来看大多数心血管内科医生在走向临床岗位之前并未经过系统的、有规划的心电图学培训，其知识来源主要是诊断学及内科学教材上的心电图章节以及工作之后的进修与自学。所以如何提高心电图诊断水平、如何学好心电图也是很多年轻心血管医生经常困惑的一个问题。今天俺就结合个人工作经验简单谈一下心电图的解读要点。
让我们首先来看一个病例。
患者李XX，男，64岁，主因“胸闷、胸痛2d，再发加重15h”入院，既往有“高血压病”史1年。入院后多次复查心电图（图１），V2~V4导联形态呈动态演变，符合急性前壁心肌梗死的诊断。心脏超声：左心、右房增大，室间隔增厚，左室壁节段性运动异常，二尖瓣、三尖瓣中量反流，主动脉瓣少量反流，左心功能降低，中度肺动脉高压，心律失常。择期行冠脉造影示3支血管严重病变，并于前降支置入支架两枚。
图１心电图
这张“知识点”过多的心电图很多人看到都会有些发懵，不知该从何看起。先别急，今天我们就分享给大家一个心电图解读攻略——如何通过一句话看懂心电图，那就是“律和率，轴和肌，房室传导波段期”。
01“律”----心律和节律
心房除极产生的P波是分析心律起源的主要依据。人体的正常心律，即窦性心律来自窦房结，心电图上表现为P波在Ⅱ导联直立、在aVR导联倒置。节律是指心跳的规律性，表现在心电图上则是指QRS波群的规律性，一般通过观察Ⅱ导联节律条图来判断节律是否匀齐。
临床上，人们将起源于心房、房室交界区或心室的心律统称为异位心律，根据其节律变化的特点，可分为不同的心律失常类型。
02“率”----心率
心率通常代指心室率，正常心率范围是60~次/min，＞次/min称为心动过速，＜60次/min称为心动过缓。
临床上，窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、心肌炎、心力衰竭、药物影响（如肾上腺素）及新生儿、儿童等。心动过缓可见于窦房结功能障碍、甲状腺功能低下、老年人、运动员、药物影响（如美托洛尔）等。
03“轴”----心电轴
心电轴通常是指额面平均QRS波群电轴，国内多以目测法观察Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向来判别有无电轴偏移，判断要点如下：
①Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波同时向上，电轴不偏；
②Ⅰ导联向上、Ⅲ导联向下，电轴左偏（“口对口，向左走”）；
③Ⅰ导联向下、Ⅲ导联向上，电轴右偏（“尖对尖，向右偏”）。
临床上，电轴左偏多见于左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滞、心室预等情形。电轴右偏多见于右心室肥大、高侧壁心肌梗死、心室预激、左后分支阻滞、肺气肿、急性肺栓塞等病理情况，也可见于正常儿童、右位心及瘦长体型者。
04“肌----心肌缺血和心肌梗死
心电图诊断心肌缺血、心肌梗死多以病理性Q波、ST-T改变为依据。一般情况下，心肌缺血主要表现为ST段下斜型或水平型压低≥0.05mV；心肌梗死的典型心电图改变包括病理性Q波、弓背型ST段抬高、高尖T波及冠状T波。
推荐的阅图顺序如下：高侧壁导联（Ⅰ、aVL）→下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）→前间壁导联（V1、V2）→前壁导联（V3、V4）→侧壁导联（V5、V6）→右室导联（V3R~V5R）／后壁导联（V7~V9）。
无论是心肌缺血还是心肌梗死，心电图检查都强调了多次描记、动态观察及结合临床资料的重要性。心肌梗死可分为四期。
①超急性期：无病理性Q波，有ST段抬高和/或T波高尖。
②急性期：有病理性Q波、ST段抬高，T波由直立逐渐转为倒置。
③亚急性期/近期：有病理性Q波，ST段降至等电位线，T波倒置由浅入深、再由深变浅。
④陈旧期：有病理性Q波、ST段呈等电位线、T波或直立或低平或浅倒。
05“房室”----房室肥大
①左心房肥大：Ⅱ导联P波时限≥0.12s或呈双峰切迹，或V1导联有宽大负向的P波。
②右心房肥大：Ⅱ导联P波振幅≥0.25mV或＞1/2×R波振幅，或V1导联正向P波振幅≥0.15mV。
③右心室肥大：v1导联R波振幅≥1.0mV或R/S＞1或RV1＋SV5≥1.2mV、电轴右偏。
④左心室肥大：V5/V6导联R波振幅≥2.5mV或RV5＋SV1≥4.0mV（男性）/3.5mV（女性）、ST-T改变＋电轴左偏。
临床上，心房肥大以心房腔增大为主，心室肥大以心室肌肥厚为主。心室肌肥厚多导致心肌复极异常，引起继发性ST-T改变，一般不再诊断为心肌缺血。虽然心电图诊断房室肥大的特异性很高（敏感性较差），但还需结合病史及心脏超声等检查结果才能确诊。
06“传导”----传导阻滞
传导阻滞可发生在心脏的任何部位，临床上最常见于房室结和左右束支。传导阻滞的判断要点如下：
①从Ⅱ导联节律条图上观察有无房室阻滞；
②在胸导联上观察V1、V5导联形态，明确有无左、右束支阻滞；
③观察肢体导联形态，确定有无左前、左后分支阻滞。
一般地，将PR间期＞0.20s（P波后无QRS波群脱落）称为一度房室阻滞；P波后部分QRS波群脱落则称为二度房室阻滞；P波后QRS波群完全脱落则称为三度房室阻滞（P波与QRS波群完全无关，QRS波群由交界区或心室异位起搏点产生）。
临床上，右束支阻滞远较左束支阻滞多见。右束支阻滞时V1导联QRS波群多呈rSR′型或Ｍ型；左束支阻滞时，V1导联呈rS或QS型，V5导联多呈顶端粗钝的单R型。临床上诊断分支阻滞时，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室预激等情况。
07“波、段、期”
“波”是指P波、QRS波、T波和U波；“段”是指PR段和ST段；“期”是指PP间期、PR间期、RR间期和QT间期。阅图时一般着重看以下几项。
①3个波：肢体导联QRS波群有无低电压，胸导联R波递增的情况，V3、V4导联有无U波增高。
②2个段：aVR导联中PR段、ST段有无抬高或压低。
③1个期：QT间期有无延长。
临床上，肢体导联QRS波群低电压多见于心包积液、严重的心肌弥漫性病变、大范围心肌梗死等。R波递增不良多见于前间壁／前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滞等。
V1导联高R波可见于右心室肥大、后壁心肌梗死、心室预激、右束支阻滞、逆钟向转位、右位心、导联位置错误等U波增高多提示低钾血症。aVR导联PR段、ST段改变可提示急性心包炎、左主干病变或严重的3支血管病变。从QRS波群起点至T波结束所测得的这段时间可称为QT间期，目测时以QT间期≥1/2×RR间期为QT间期延长。
08病例解读
那么下面我们再回到开篇病例的心电图中去，根据这句话———“律和率，轴和肌，房室传导波段期”对图1进行解读：
图１ 阅图顺序（“律和率，轴和肌，房室传导波段期”）
（1）律：
P波在Ⅱ导联直立、aVR导联倒置，为窦性心律；节律不齐，有宽大畸形、形态及联律间期不一致的提前出现的QRS波群，提示多源性室早的可能性较大。
（2）率：
心率略低于次/min，约95次/min（÷3.15≈95）。
（3）轴：
Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下，心电轴左偏（考虑左心室肥大所致）。
（4）肌：
下壁导联无病理性Q波，ST-T大致正常。V2~V4导联有病理性Q波，ST段抬高，T波正负双向，考虑急性前壁心肌梗死。V5导联T波浅倒，V6导联ST段压低、T波低平，Ⅰ导联T波浅倒，aVL导联T波倒置。
（5）房室：
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波略宽，V1导联P波以负向为主，考虑左房肥大；Ⅱ导联P波振幅接近R波振幅的一半，Ⅲ、aVF导联P波振幅＞1/2×R波振幅，考虑右房肥大。V5联电压＞25mm、T波浅倒，V6导联ST段压低、T波低平，电轴左偏，考虑左心室肥大。
（6）传导：
Ⅱ导联节律条图中PR间期约0.21s，无QRS波脱落，提示一度房室阻滞。胸导联V1、V5形态不支持左、右束支阻滞；肢体导联图形不支持分支阻滞。
（7）波段期：
肢体导联中无低电压。胸导联V1、V2递增较差（考虑与左心室肥大及前壁心肌梗死有关）。V3、V4导联未见U波。aVR导联PR段、ST段大致正常。QT间期无明显延长。
基于上述心电图异常表现并按照传导系统的顺序，对该患者做出如下临床诊断：
①窦性心律（95次/min）；
②左、右心房肥大；
③一度房室阻滞；
④急性前壁心肌梗死；
⑤多源性室性早搏；
⑥左心室肥大。
“神医”心电图学习个人经验总结：
临床知识与心电图相辅相成，学好心电图，首先要对心电图学习过程有个总体的了解。心电图诊断水平的提高与心内科临床知识和经验的提高是分不开的，不是一朝一夕的事情，个人感觉特别应该注意以下几点：
1.闷头看书，不交流，这样成长得就比较慢，这就好像天天看棋谱，不找人对弈，怎么能成为一个高手？
2.不重视与临床结合，经常围绕一张心电图讨论半天，就图论图，忽略了基本病史、查体、实验室检查、随访，这也是不可取的。同样一份心电图，在不同的病史中可能会有截然不同的诊断思路。比如同样是多导联ST段弓背上抬，肌钙蛋白阳性，如果发生在一个年轻有既往胆道疾患，或暴饮暴食后突发出现腹痛伴胸痛病人身上，我们就一定要注意排除急性胰腺炎而不能单单考虑心梗或心肌炎；如果这个人体检腹部有压痛，但是腹部是软的，没有反跳痛，那么有可能是一个腹主动脉夹层。
3.另外一个极端我们也要注意避免，心电图学是一门很有魅力的知识，在学习过程中你会自然而然的迷上它，在已经达到一定水平后，如果不是心电诊断专业医生，作为心内科以及其他医生不建议在心电图上投入过多的时间，过于钻牛角尖，虽然心电图学是心血管内科重要的知识体系，但不是唯一的知识体系，内科医生要学习的知识很多，要合理分配时间。
参考文献：谢威洋等.实用心电学杂志.:25(6):-.
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