去年的6月22日，由医院病理科主办、爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）协办的第三届“消化道非肿瘤性病变病理诊断高级研修班”成功召开！
此次研修班邀请到刘秀丽教授及国内知名病理专家，通过讲座和阅片的形式，系统地由理论推及实践。此次研修班吸引了来自全国各地的近名病理同行参与，并得到了参会者充分的肯定和赞誉。下面文章是由会议内容整理成的精华版，值得细细阅读。
文献来源：中华炎性肠病杂志，年1月第4卷第1期
作者：黄艳薛玲周炜洵许晶虹刘秀丽
作者单位：医院病理科（黄艳）；医院病理科（薛玲）；医院病理科（周炜洵）；浙江大医院病理科（许晶虹）；美国佛罗里达大学免疫及实验诊断中心病理科（刘秀丽）
通信作者：刘秀丽
本文总结了消化道黏膜正常组织学、消化道黏膜损伤模式，并提出消化道非肿瘤性活检组织系统化评估方法与病理诊断思路。
随着胃、肠内镜技术的快速发展，消化道黏膜活检病理诊断已成为病理科最常见的病理诊断之一。病理医生对肿瘤性活检组织非常重视，并且能够通过应用免疫组化或基因检测等方法做出正确的病理诊断；而对消化道非肿瘤性活检组织，如何做出对临床医生有指导意义的病理报告却存在困难。本文对消化道非肿瘤性活检组织病理诊断思路进行阐述，旨在加深病理医生对其理解和认识。
一、消化道黏膜正常组织学
消化道主要包括食管、胃和肠，三者的正常黏膜在组织学上有不同的形态学特点[1,2,3]。
1．食管黏膜：食管黏膜被覆非角化鳞状上皮，由基底层、棘层及表层细胞组成，基底层一般4~5层细胞。乳头是固有层向鳞状上皮内延伸，乳头高度一般不超过上皮层的1/2，见图1A。成人上皮内嗜酸性粒细胞不超过6个/高倍镜视野（HPF）。
图1正常消化道黏膜组织病理图（HE×40）A：正常食管黏膜被覆非角化鳞状上皮，由基底层、棘层及表层细胞组成；B：正常胃窦黏膜的胃小凹与腺体的比例为1∶1；C：正常小肠黏膜的隐窝基底紧邻黏膜肌，绒毛与隐窝的比例为3~5∶1；D：正常结肠黏膜的隐窝基底紧邻黏膜肌，隐窝结构规则均匀
2．胃黏膜：胃分为贲门、胃底、胃体及胃窦，表面被覆的都是胃小凹黏液柱状上皮，不同的是固有层内腺体不同。贲门处胃黏膜腺体主要是松散排列的黏液腺；胃底和胃体处的黏膜腺体是泌酸腺，主要由主细胞和壁细胞组成，排列紧密，胃小凹与腺体的比例为1∶4；胃窦处黏膜腺体主要是幽门腺，胃小凹与腺体的比例为1∶1，见图1B。
3．肠黏膜：十二指肠、空肠及回肠组织学结构基本相似。隐窝基底紧邻黏膜肌，绒毛与隐窝的比例为3~5∶1；上皮内可见淋巴细胞，每个上皮细胞内小于25个淋巴细胞；黏膜固有层可见淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞及肥大细胞（十二指肠处密度最高）；Brunner腺仅见于十二指肠；淋巴小结在回肠末端处最显著。正常小肠黏膜组织见图1C。
结肠与直肠黏膜组织学结构相似。隐窝基底紧邻黏膜肌，隐窝结构规则均匀，直肠和乙状结肠可出现轻微隐窝结构改变；上皮内可见淋巴细胞，右半结肠明显，淋巴小结表面上皮内淋巴细胞增多；潘氏细胞在成人仅出现在右半结肠及横结肠，儿童可见于降结肠以远处；右半结肠黏膜固有层单核炎性细胞和嗜酸性粒细胞比左半结肠多；左半结肠杯状细胞和黏液吞噬细胞于远端逐渐增多。
肠道准备及肠镜操作可导致结肠黏膜的改变，表现为黏膜内灶性炎性细胞聚集，间质水肿，血管充血或出血，上皮细胞凋亡增加，轻微表面上皮退变及再生，积气囊肿。正常结肠黏膜组织见图1D。
二、消化道黏膜组织非肿瘤性损伤模式
根据活检组织的病理特点，我们把消化道黏膜组织非肿瘤性损伤归纳为8种模式，见表1，图2。不同器官可出现同一种损伤模式，例如乳糜泻在食道、胃、小肠及结肠均表现为淋巴细胞增多；但同一种疾病在不同器官也可呈现不同的损伤模式，如克罗恩病，在食管主要表现为淋巴细胞性食管炎；在胃主要表现为局灶增强性胃炎；在小肠表现为慢性活动性肠炎；在结肠可表现为肉芽肿性肠炎。
图2消化道黏膜组织非肿瘤性损伤模式病理图（A、C、D、E、F：HE×；B、G、H：HE×40）A：移植物抗宿主病模式，结肠隐窝上皮凋亡（箭头示），固有层炎性细胞少；B：缺血/毒性模式，结肠固有层玻璃样变性，隐窝萎缩；C：急性肠炎模式，结肠上皮及固有层内中性粒细胞浸润，隐窝结构正常；D：慢性肠炎模式，结肠隐窝结构分支变形，幽门腺化生（箭头示）；E：嗜酸性粒细胞肠炎模式，结肠固有层内大量嗜酸性粒细胞浸润；F：淋巴细胞肠炎模式，小肠绒毛萎缩，上皮内淋巴细胞增多（箭头示）；G：胶原性肠炎模式，结肠上皮损伤脱落，上皮下胶原带增宽（箭头示）；H：混合性肠炎模式，小肠固有层内大量急、慢性炎性细胞浸润，上皮内淋巴细胞增多（箭头示）
表1消化道黏膜组织非肿瘤性损伤模式
三、消化道黏膜活检组织病理诊断思路
首先判断是正常黏膜还是病变黏膜，然后判断病变是肿瘤性还是非肿瘤性。若是肿瘤性病变，需要判断是原发还是转移，是否癌前病变，如低级别异型增生和高级别异型增生。若是非肿瘤性病变，需要从以下几个方面进行系统化评估，从而判断黏膜损伤模式，缩小鉴别诊断范围。
1．观察表面上皮及隐窝上皮的改变：上皮细胞的损伤具体表现在胃肠黏膜表面上皮细胞内黏液减少，细胞由高柱状变成立方或扁平状。肠黏膜杯状细胞和潘氏细胞减少或缺失。上皮糜烂及溃疡形成，但需注意与肠道准备及肠镜操作造成的上皮剥脱相鉴别，后者上皮无损伤，上皮内无中性粒细胞，底部也无纤维素渗出。注意观察上皮细胞有无坏死及凋亡、隐窝上皮有无萎缩、隐窝内有无坏死细胞碎片；上皮内有无炎性细胞、病毒包涵体；有无上皮细胞化生、左半结肠潘氏细胞化生及小肠或结肠幽门腺化生；有无隐窝上皮反复损伤及不完全再生导致隐窝缩短、萎缩及分支。
2．观察间质的改变：注意上皮下有无胶原带，黏膜固有层有无纤维化及玻璃样变性，固有层内纤维、肌纤维有无增生。
3．观察炎性细胞类型及分布：主要注意观察中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、上皮样组织细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞等。（1）中性粒细胞：中性粒细胞间质浸润属异常分布，此时应观察其分布是在固有层还是隐窝上皮内，是黏膜上半部分为主还是整个黏膜层；（2）淋巴细胞、浆细胞：淋巴细胞、浆细胞浸润隐窝基底部与黏膜肌属异常分布。此外，浆细胞缺乏或者明显减少也属异常，常见于免疫缺陷性疾病。若肉眼无法判断小肠上皮内淋巴细胞是否增多，则需高倍镜下计数个上皮细胞内淋巴细胞的个数，并计算每个上皮细胞内淋巴细胞的数目；（3）上皮样组织细胞：正常情况下固有层内无上皮样组织细胞聚集，若上皮样细胞聚集超过5个且境界清楚，则称为"上皮样肉芽肿"。上皮样组织细胞成片分布时，需要加做特殊染色，如过碘酸-雪夫（PAS）和六铵银（GMS）染色等寻找病原微生物；（4）嗜酸性粒细胞：正常情况下固有层内可见嗜酸性粒细胞，但不伴有上皮损伤及上皮内浸润，不弥漫成片，否则需要鉴别以嗜酸性粒细胞肠炎模式的一系列病变；（5）肥大细胞：若成片分布或变成梭形要考虑有无系统性肥大细胞增生症。
4．观察血管及淋巴管的改变：注意血管有无扩张，有无纤维素样坏死，有无血栓；淋巴管有无扩张，淋巴管内有无组织细胞聚集。
5．其他：观察有无病毒包涵体（腺病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒等），有无病原微生物（细菌、真菌、寄生虫），有无异物沉积（铁、钙、钡及药源性晶体）等。
综上所述，消化道黏膜组织非肿瘤性病变主要的形态学改变为组织损伤、炎性细胞浸润及各种形式的再生修复，归纳为非肿瘤性的8种损伤模式，这些损伤模式多样且复杂，因此，病理医生需要对活检组织进行系统化全方位评估，识别不同损伤模式，并进行长期反复训练，才能培养对活检组织切片抓住要点的职业素质，逐步提高消化道非肿瘤性黏膜活检的病理诊断水平。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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