点评专家
胡涛教授
空军医院心血管内科主任医师。医院访问学者、中国医疗保健国际交流促进会预防和治疗分会青委会副主委。擅长复杂冠脉介入手术。相关成果获得中国人民解放军军队医疗成果一等奖。主参编、参译专著5部，以第一（通讯）作者在源期刊／核心期刊上发表论著40余篇，其中科学论文索引（SCI）收录8篇。作为负责人获国家专利1项。
心衰患者，终于有了与欧美几乎同步的新药
作为首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，沙库巴曲缬沙坦钠片能够通过神经内分泌途径调节，一方面有效抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，另一方面显著增强利钠肽系统，最终抑制甚至逆转心脏重构。
PROVE-HF研究结果提示，治疗6个月及12个月时，沙库巴曲缬沙坦钠片可较血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药物，持续显著改善心衰患者左心室收缩末期容积指数（LVEDVi）、左心室舒张末期容积指数（LVESVi）等重要心脏重构指标。EVALUATE-HF研究结果则提示更快速的心衰疗效，治疗3个月时，沙库巴曲缬沙坦钠片即可较ACEi更有效逆转心脏重构。由此可见，在有了更有利的治疗武器ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片后，心梗后患者心脏重构、心衰问题得到了更好的解决。
年，里程碑式的PARADIGM-HF研究因显著结果差异而提前终止，其结果提示，ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片较传统药物ACEI更有效，可使心衰患者心血管死亡风险降低20%、心衰住院风险降低21%、心脏性猝死风险降低20%。
沉寂已久的心衰领域终获突破，欧美指南迅速将其列为心衰Ⅰ类推荐药物，并迅速获批上市。更值得指出的是，中国在此次新药上市历程中并未落后太晚，在美国上市仅2年后，沙库巴曲缬沙坦钠片即在中国上市。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》更给予了积极的推荐，明确指出，对于纽约心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，若能够耐受ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ类推荐，B级证据）。
为何沙库巴曲缬沙坦钠片获得了如此积极的推荐并迅速获批上市？这与药物优异的机制和疗效是分不开的，药物通过双重抑制脑啡肽酶和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统而起效，其有益作用包括利钠利尿、扩张血管、抑制神经内分泌激活、改善心室重构等，两种有效成分机制互补，不良反应更低，因此其疗效由于ACEI/ARB也就不足为奇了。
及时启动ARNI，患者获新生
病例
（本病例由重庆陆军医院成力医生提供）★病例资料
▎基本情况：
基本情况：患者，男性，62岁，因“胸闷心悸1天”于年8月12日入院。
▎现病史：
年，患者于劳累或爬楼时出现胸痛、心前区闷痛、明显呼吸困难，持续几分钟至30分钟不等，休息后缓解，就诊于医院，检查后考虑：冠状动脉粥样硬化性心脏病（具体不详）。
近两日，患者胸闷胸痛发作频率增加、持续时间延长，为进一步诊疗，于年8月12日到我院就诊，门诊以“冠心病、心律失常”收治入院。
▎既往史：
平素健康状况良好，否认高血压、冠心病及糖尿病病史。
▎个人史：
否认吸烟、饮酒史。
▎家族史：
父亲因“食道癌”去世，母亲健在，家族无遗传病史。
▎体格检查：
血压/67mmHg、心率89次/分、律齐、心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音、腹部平软、全腹部无压痛、反跳痛、肌紧张、下肢不肿。
★辅助检查：
▎实验室检查：
氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml，肌钙蛋白I（TnI）4.73ng/ml，肌红蛋白（MYO）ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.5ng/ml。
▎心超（图1）：
左房稍大、左室增大，二尖瓣增厚，中度返流，主动脉瓣局限性返流，左室舒张功能减退，LVEF60%。
图1患者入院心超
图2：患者入院心电图
▎入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心梗、左房，左室大、完全性右束支传导阻滞、频发房性早搏、频发多源性室性早搏、短阵室性心动过速、心功能KilliPⅡ级。
▎治疗过程及随访情况：
初始治疗方案。入院后行冠状动脉造影术，示前降支近段狭窄（60%~80%），植入支架2枚，给予药物治疗后出院（表1）。
表1患者初始药物治疗方案
病情变化。患者出院后定期门诊随访，仍偶有胸闷发作。年7月患者无明显诱因出现心悸后再次入院。当时查体示血压/54mmHg、房颤律、心率96次/分。造影示前降支近段、支架前钙化伴狭窄约30%，余未见明显异常。查脑钠肽（BNP）pg/ml、LVEF37.5%。考虑患者控制相关危险因素后LVEF仍显著降低，于院内启动沙库巴曲缬沙坦钠片治疗（表2），此后症状好转出院。
表2：患者再次入院后调整药物治疗方案
病情转归。患者出院三周后，胸闷、呼吸困难等症状缓解，可缓慢步行，运动耐力明显提高。出院2月后，患者可于家中一般家务劳动，缓缓散步无症状。当时查血压/70mmHg、心率78次/分、房颤心律，肾功能及电解质未见明显异常，将沙库巴曲缬沙坦钠片调整至mgbid。年4月20日（出院后8月）患者自觉运动耐力明显提高，可一次登2~3层楼无症状，外出打门球、太极拳。病程中，血压、心率保持稳定，心功能明显好转（图3）。
表3：患者心超指数变化
★专家点评
▎胡涛教授对本病例做出如下点评：
患者为临床多见的冠心病患者，心梗后植入支架2枚。同月再次入院，诊断为缺血性心肌病、房颤、心功能III级。患者在做介入术时已经有心脏重构，虽长期服用贝那普利、美托洛尔等，但心功能恶化的趋势并未得到遏制。再入院后随即调整用药方案，尝试50mg/bid沙库巴曲缬沙坦钠片起始，后续随访中根据患者耐受情况逐渐增加至mg/bid，患者射血分数（EF）值由37.5%升至58%。症状同样得到良好改善。从这个病例当中我们可以得到三点启示：
沙库巴曲缬沙坦钠片改善心功能是持续的，随着用药时间延长可以尽可能的逆转心脏重构；
心衰患者在服用一段时间后血压完全可以耐受，是因为患者的心功能得到改善从而会提升血压。所以随访时滴定剂量就显得尤为重要。尽可能增至靶剂量，为患者带来最大获益；
心梗后心衰高发，需在随访中密切
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