前言
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(CHDorCAD)。明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植(CABG)术后患者及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切心肌缺血证据的患者。
年出版的《中国心血管病报告》显示，目前我国心血管疾病(冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压)患病人数2.3亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加。因此，冠心病的三级预防、急性冠脉综合征的快速准确识别、慢性稳定性冠心病的管理对于社区医生来说非常重要。
加强冠心病三级预防的规范化
冠心病三级预防概念
一级预防 是针对全部人群和高危患者，对冠心病的危险因素进行干预，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等，是预防冠心病发生的根本措施。
二级预防 是对冠心病患者，早期检出、早期诊断和治疗，以延缓病情的发展，避免并发症和急性冠脉事件的发生。二级预防包括ABCDE的具体内容如下。A：Aspirin(阿司匹林)ACEI/ARB；B：β-blocker(β受体阻滞剂)Bloodpressurecontrol(控制血压)；C：Cholesterollowering(降低胆固醇)Cigarettequitting(戒烟)；D：Diet(节食)Diabetescontrol(控制糖尿病)；E：Exercise(运动)Education(健康教育)。
三级预防 是指积极治疗并发症，进行合理、适当的康复治疗，提高生活质量，延长寿命。
冠心病三级预防中应强调的两方面内容
国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物，目前我国冠心病患者二级预防用药状况非常不理想，社区医生有义不容辞的责任使冠心病的三级预防治疗更加规范化。需要强调的是以下两方面。
对患者生活方式的指导 对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯(戒烟、限酒)，适当运动，控制体重和睡眠管理。
用药原则 应用有循证证据的药物，避免不合理用药，根据指南给予个体化治疗。有充分循证证据的二级预防用药：抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物。
①抗血小板药物：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80～mg/d，不能耐受者可用氯吡格雷75mg/d代替。接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月。急性冠脉综合征患者PCI术后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d，2次/d(代替氯吡格雷)，联合阿司匹林mg/d，疗程12个月。
②β受体阻滞剂和ACEI/ARB：若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用β受体阻滞剂和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55～60次/min为佳。
③他汀类药物：若无他汀使用禁忌证，坚持长期使用。
尽早识别急性冠脉综合征等致命性胸痛
医院作为患者初诊的医疗地点，社区医生应该具备准确识别、处置、尽快转诊急性冠脉综合征的能力。急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和猝死。
对于因胸痛来诊的患者首先要评估生命体征，异常者给予紧急处置，并同时呼叫或等急救系统做转诊准备；生命体征正常者，详细的病史询问是病因诊断的基石，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断胸痛原因。应在10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、血生化、电解质、D-二聚体检测。需要强调的是，面对每例胸痛患者，均需识别致命性胸痛，如急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤、肺栓塞、张力性气胸、食管自发破裂、急腹症等。
在此过程中，需注意以下几点：
胸痛是否具有典型心绞痛的特点典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2~10min，休息或含服硝酸甘油后3~5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。当从各项临床情况指向非心源性胸痛时，需考虑有无消化道疾病、呼吸系统疾病、胸壁疾病或心理精神疾病等。
心电图是早期快速识别急性冠脉综合征的重要工具 标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。典型NSTEMI的心电图特点为：同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。变异型心绞痛可表现为一过性的ST段抬高。AVR导联ST段抬高＞0.1mV，提示左主干或3支血管病变。初始心电图正常，不能除外急性冠脉综合征，可能处于心绞痛缓解期，这时典型心绞痛症状有助于进一步进行医疗决策。如胸痛持续不缓解时，需每间隔5~10min复查1次心电图。还应注意有无新出现的完全性左束支传导阻滞。
强调时间紧迫性 对于高危NSTEMI和STEMI患者要有“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，尽早再灌注治疗会挽救更多的存活心肌，这类患者应尽快转至具备PCI或溶栓治疗的医疗单位，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。
慢性稳定性冠心病的社区管理
慢性稳定性冠心病的管理主要包括疾病评估和二级预防的内容，社区医生在此项工作中的作用是非常重要的。管理的内容包括冠心病康复的各个方面：定期评估和控制血压、血脂、血糖等危险因素、改善生活方式(饮食教育、运动等生活方式调节及精神神经因素调节等)、二级预防药物治疗、判断何时需要进行PCI和CABG等。医院对冠心病的管理可以包括以下几个方面。
为患者建立健康档案和随访管理记录
进行病史采集，体格检查及血、尿、便常规，心电图，生化指标(血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿酸等)，颈动脉超声，心脏超声检查等能开展的项目。
患者教育
帮助患者了解各类药物的益处，正确使用阿司匹林和硝酸甘油等药物；何时拨打急救电话，提高患者对急性心脏事件的认识程度；提供给患者教育材料，干预可改变的危险因素等。需要定期对患者随访，关于随访频率没有明确的共识，应个体化制定患者正在进行中的治疗需求和随访。
治疗性生活方式改善 冠心病的主要危险因素包括年龄、性别、早发心血管病的家族史、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、饮酒等。
戒烟 所有冠心病患者每次就诊时，均须详细询问吸烟史，劝告所有吸烟者戒烟，应采取咨询与药物治疗相结合的方式，并提供相关的指导和帮助，同时建议患者避免工作和回家后接触有烟环境。
饮食控制 建议患者食用降低心血管病风险的食物，增加食物的种类，限制能量的摄入，鼓励摄入水果、蔬菜、谷物和鱼，建议每天应摄入蔬菜～g，水果～g，谷类～g，胆固醇＜mg/d，食用油在25～30g以下，每日饮水量0mL，限制饮酒，每日啤酒mL，红酒2两，白酒1两。限制食盐的摄入，每天摄入食盐量应＜6g，每天钾盐摄入≥4.7g。
减轻体重 有利于控制其他多种危险因素，减重5%～10%可以降低血压、胆固醇，降低阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的严重程度，改善糖耐量。缓慢持续的减重是最理想的减肥方法(0.5~1kg/周)，控制体重，维持体重指数(BMI)在18～24kg/m2。运动应成为冠心病患者综合治疗的一部分，开“运动处方”前，应对患者进行评估，包括患者的病史、用药情况、体格检查和日常运动量，以确保没有运动的禁忌证。
危险因素的控制
控制血压 通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于＜/90mmHg，对于糖尿病患者，应控制在＜/80mmHg，但同时应该考虑患者全身情况、共存疾病等确立个体化血压目标值。老年患者的血压目标值＜/90mmHg，老年人应注意有无严重动脉狭窄影响重要脏器供血，有此情况时可酌情放宽要求。老年人收缩期高血压多见，控制血压时应避免舒张压＜60mmHg(影响冠状动脉灌注)。同时老年人亦是体位性低血压的高危人群，应测量卧立位血压。
对于冠心病患者选择降压药物时，应优先考虑β受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物。帮助患者掌握正确的血压测量方法，注重家庭血压的监测。对于难治性高血压(应用非药物治疗及包括利尿剂在内的至少3种降压药足量治疗数周仍不能将血压降至目标水平)应积极寻找原因，如有无白大衣高血压或继发性高血压，医院。
控制血糖 合并糖尿病的冠心病患者血糖控制水平HbA1c目标值7%。对于预期寿命较短、有严重低血糖史、有显著的微血管或大血管病变的患者，HbA1c目标值8%即可。在治疗过程中应避免低血糖的发生，低血糖增加心脏事件的风险。控制血脂 只要无禁忌证，无论血脂水平如何，稳定性冠心病的患者均应给予他汀治疗。在采用强化降脂时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
心理干预 部分冠心病患者存在抑郁、焦虑等情绪问题，在躯体疾病治疗过程中，也要注意心理健康，必要时转至专科诊治。
硝酸酯类药物 硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，可改善心绞痛症状。但硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快，对于无心绞痛的患者不需长期应用硝酸酯类药物。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不太适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性期治疗，每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。
作者：首都医科医院干部医疗科 刘谦 秦明照
排版：刘清华
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