陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
第三节房性心律失常
房性心律失常就是一种节律点起源于心房的心律失常。常见房性心律失常有房性早搏、房速、房颤、房扑等。但这一节主要向大家介绍有关房性早搏与各种房性心动过速的心电图诊断。房颤、房扑分出另一节介绍。下面首先讲房性早搏。
1、房性早搏
房性早搏概念：房性早搏是指提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇2P-P）。
房早的概念是提前出现的P`-QRS-T波群，但时有的房早未下传，P`波后面没有QRS。所以考试时记住：提前出现的P`波是诊断房性早搏的关键鉴别要点。这点很重要！
图3-1房性早搏1
本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS与窦性下传的基本一致，QRS时限、形态都正常，习惯称为室上性的QRS。后一个房早下传产生的QRS则宽大畸形，我们称它为室内差异传导。
这幅图的诊断：1、窦性心律。2、房性早搏伴室内差异传导。
房性早搏象这样的图大家都很清楚！所以提一下就可以了！
通过此图还要求大家理解：如何确认房早的P`波，只有确认了房性早搏的P`波，才能与交界早的鉴别，房性早搏伴差传也才能与室性早搏鉴别。其次是要理解什么是代偿完全及不完全的产生机理。
如何找出提前出现的P`波？这是诊断房性早搏的关键。
象这份图前一个房早容易看，后一个落在T波顶峰稍前，使T波出现顶切迹畸形，就要注意分析了。
个别落在T波正顶部就更难确认。这样就看可能埋有P波的T波电压、形态来分析，必要时要结合代偿间歇一起来分析。
图3-2房性早搏2
这份图房性早搏的P`波正好落在T波顶峰上，由于正向P与正向T叠加，是T波增高。这个房早的代偿间歇也是不完全的。注意，在肢导联还要有个连发的房早P`波别漏诊啊！
为什么说图3-1第二个房早起点落在T波顶峰之前？怎么定？
图3-3房性早搏3
这是图3-1第二个房性早搏部分。大家已经懂得这里有个房早P波，还要懂得怎么定这个房早的P波从哪里开始。房性早搏落在ST段上、T-P段上的好分辨，落在T波上的就难确定些。这份图正常的ST段夹T波的交角很钝，T波的升支上升缓慢的，而这个埋有P波的T波升支明显陡峭，ST-T夹角变锐利了！说明该T波升支突然变陡部分就是P波的升支，非T波的升支！
这是心电图分析的基本功之一，必须学会这样分辨落在T波上的房早从哪里开始！不然要你画梯形图就无法确定房早的心房线从哪里开始。
此外，还要理解：P-P`（配对时间）与P`-P（代偿间歇）及P-P`+P`-P＜2个P-P（代偿不完全），或P-P`+P`-P＝2个P-P（代偿完全），或P-P`+P`-P＞2个P-P（过代偿）的机理。
P-P`的P是房早前的窦性P波的起点，P`就是房早的P波起点，也就是说P-P`是房性早搏P`波的配对时间或联律间距了。
P-P`+P`-P＜2个P-P（代偿不完全），如下图所示：
图3-4房性早搏与其梯形图
在这份图上如何看房性早搏代偿不完全？
看图前首先要明确梯形图的右边这一列字母及意义。S表示窦房结，S-A表示窦房交界区，A表示心房，A-V表示房室交界区，V表示心室，梯形图由上向下像梯形的曲线就分别表示从窦房结激动到心室激动的过程及时间先后，那里标出的时间分别表示前后梯形曲线竖线间的时间间距及呈斜形线起点至终点的时间间距。
通过这份图可以看出房性早搏来得较早，激动心房后逆传到窦房结（梯形图上行中间箭头处），此时离窦房结正常发放激动还有一些时间（这份图显示是还差-=60ms)，此时窦房结但正处于应激状态，房性激动就使窦房结提前除极。窦房结就当此次除极是自己正常除极一样，以正常发放冲动的时间间隔（ms）继续发放激动（重整节律）。
房性早搏在离前次窦房结激动刚ms就传入窦房结，使窦房结提前除极（激动）了，窦房结又在此激动后ms再发放激动（节律重整）。这样一来，窦房结的配对时间（ms）+代偿间歇（ms）=ms，就小于2个S-S（2×=ms）。用P波算代偿不完全，就是P-P`()+P`-P()2个P-P（ms）
P-P`+P`-P＝2个P-P就是代偿完全
如果房早发生稍晚一些，房早激动心房后逆传中，窦房结已经正常发出激动，大家在半路相遇（窦房交界处互相干扰），不能使窦结提前除极，这样一来，就没有干扰到正常窦房结的节律。所以就代偿完全。
至于过代偿则与存在隐匿性窦房折返有关（省略）。注意窦性心律不齐会对代偿间歇有影响。P-P`+P`-P＞2个P-P就是过代偿。
图3-5房性早搏代偿完全与过代偿心电图
这份图由于窦性心律有点不齐，梯形图就不画了。上面做了标志说明，大家理解什么叫代偿完全，什么叫过代偿就可以了。
我的一个朋友已经是心血管病科的主治医师，90医院CCU进修心电监护，申请与批准都是半年时间。去到后，科主任问：你的心电图知识掌握怎样？他回答：基本掌握心电图诊断知识。结果主任要他回答：房早的基本概念与为何代偿不完全。后一个问题房早为何代偿不完全，没有答对。主任就说。还不行！你先去心电图室学习3个月心电图，再过来。这样一来，半年进修成了九个月！冤不冤？
所以别看这些很基本的知识，作为心电图专职医生，必须逐渐掌握。三基考试、内科主治资格（职称）考试都有可能考到。
要掌握，就必须先理解！现在这样详细给大家讲解目的就是要大家理解这些基本知识！
此外，还要对一些概念要了解清楚，如配对时间、配对间距、联律间距及偶联时间都是一回事，就是指早搏与前一个主导心搏的间距。
代偿间歇、早搏后间期、回转时间，补偿间期等也是一回事，是指早搏后直至基本心律或主导心律的心搏出现的一段较长的时间。
不同出题的老师可能用不同的称呼，别只知其一，不知其二。
至于房性早博什么情况下算偶发，什么情况下算频发，记录图片短的往往不好分辨。
以前用单导联记录时，我习惯在常规12导联中有四个或四个以上导联有早博，就诊断频发性，否则就是偶发性。
现在心电图都用自动记录的了，总共才记录5-8秒的图，怎么诊断，我看不分偶发还是频发算了，或看电脑下的诊断是否频发，照着下是了。
为了多记录几秒图，我习惯使用6导联同步编排记录心电图，而且肢导联与胸导联不同步排列。如果明知有心律失常或记录前发现明显心律失常的话，最好最1分钟节律导联记录II长条（单导或三导联联心电图）
图3-6房性早搏二联律伴差传心电图
本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个差传不明显外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。
这个图如果无倒数第二组有无明显差传的房早，对于新手来说还不敢大胆下诊断。
不同导联房早的P波清晰度不一致，这里最清楚的是I、aVL导联的P`波，T波后一个切迹处是P`波的位置（箭头所指处）。aVR导联也算清晰（红色箭头处），aVR的房早P波虽与T波一样倒置，但宽度完全不一致。所以红色箭头指向的倒置小波是房性早搏的P波。
从红色线条间看，没有房早的T波是光滑的，其它提前的QRS前的T波近QRS处明显切迹，V1最清楚。
如果仅给V3-V6中其中一个导联，就难分辨了。所以你们以后上传网上求助于别人的图尽量给12导联+V1或II长条。切忌只给一个导联。
如果这份图没有倒数第二组，全部呈二联律能算出房早的代偿间歇吗？网上常有人问这个问题。
大家说说房早二联律怎么算代偿间歇完全或不完全？算不出来，因为你不知道基本窦性心律周期！
图3-7房性早搏三联律心电图
这份图每2个窦性下传的QRS波后有1个下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。
这里找房早的P波比较容易找一些。房早后的T波与T-P段很清晰，而有房P处与T波降支根部明显切迹。这也是确定房早P的依据！
但要注意与U波区分。房早下传伴差传不算明显，其T波与正常下传的T波是一样的。
图3-8成对房早构成所谓的真性房早三联律心电图
这个图是三通道动态心电图。三通道分别是MV5、MV1与MaVF。V1前面加M就是模拟导联的意思。如MV1就是模拟V1导联，只是模拟，不是真正的V1导联，图形是有差别的
这份图一个窦性P波下传后接着连发两个房性早搏，并都下传心室，并形成形态不大一致的一对宽大畸形的QRS波。这里的房性P`波部分很不清楚，就要靠金睛火眼去观察了。只要认真观察，房早的P波还是可以肯定的。三个通道，只要有一个通道明显就可以肯定，一般T波相对低的导联P`波就相对好分辨。如最后一组，第一个房早P`波在MaVF好看，后一个则在MV1导联好看。
动态心电图早搏分类最麻烦的就是房早伴差传，电脑常常判断为室早，需要人工校对与修改。如果房早伴差传与室早都有就比较麻烦。
真性房早三联律也好，成对房早也好，就是那么回事。我认为怎么诊断都行！
后面一个宽的QRS与房性反复心律鉴别较难。两个宽QRS距离小于0.5秒。符合反复心搏出现的时间。如何区别，主要看两个宽QRS间的P波是否逆行P波，且R-P大于P-R。在电脑屏幕上分析是要有点功底才不会弄错！
大家说说两个宽QRS间的P波是逆行P波吗？
MV1导联不好说，但MaVF与MV5导联不象是倒置的P，所以还是考虑房早连发两个，第二个不是反复心搏！
如果房性反复心律，两个宽QRS间的P波必须是逆行P波。
注意两个差传的QRS形态是有差别的！主要后面一个离前面一个太近了！下传到右束支时又落在前一次激动的不应期上。但时相不同，所以同是右束支阻滞，形态与前一个也有所不同。
图3-9构成不同比例的房早联律心电图
这个图算几联律？
这里呈交替性的三、四联律为主。但有一组仅1个窦性P，1个房性P构成一组。所以诊断：窦性心动过速，房性早搏二～四联律。
此外，房性P波来自左房还是右房什么地方？也需要明白！房早的P波方向与窦P基本一致，应该来自右房上部。
分析心律失常一定要找P波清晰的导联。此外，图片要记录好，有心律失常的尽量记录节律导联。大家能想象得到上面这个诊断房性早搏二～四联的病人1分钟节律导联会是什么问题？不做就漏诊了！
图3-10图3-9图的节律导联心电图
这个图是扫描图，当时扫描得不好！节律导联不能贮存在卡里，这是12导联心电图机不好的地方，还是心电工作站好！心电工作站遇到此情况采样90秒就可以了。
这个图与上面的图是同一个病人的心电图，图片显示时间相隔2秒钟。其II长条，就不是房早二～四联律了，而是房早、房速、房扑、房颤都有！不做1分钟节律导联就漏诊了。
图3-10拆分图1
如果只记录记录到这里，只能诊断短阵房速。倒数第2、3个较小的P波可以用房内差异传导（钟氏现象）解释！
图3-10拆分图2
如果记录到这里就不是房早、房速了
这里算颤还是扑？
图3-10拆分图3
这里呢？
图3-10拆分图4
这里是扑吗？符合“Bix法则”吗？
用这个图的目的是，遇到心律失常需要做1分钟节律导联。
Bix法则的定义：HamldBix曾提出：“当室上性心动过速发作时．如果在2个QRS波中间看到1个P(或F)波。就应该考虑到可能有另一个P(或F)隐藏在QRS波内”。注意“应该考虑到可能有”，就不一定符合此心律的都有，必须有苗头。这里符合的依据第2个QRS与倒数第2个QRS终末有个小r`波样隆起，及第2个QRS后的T波切迹，心房频率约不规则，还是考虑房速好。
图3-11图3-9图的节律导联标志图
图3-12房早二联律伴左右束支阻滞型差传，下传P-R不等
产生房早伴交替性左右束支型差传及P-R不等的原因：首先要理解形成差传的原因，特别是需要理解阿斯慢（Ashman）现象。Ashman现象是指心肌的不应期在一定程度上与前一个搏动的心动周期长度成正比。这样早搏前周期R-R间期越长，其后的不应期也越长，R-R间期稍短，其后的不应期就稍短。所以在1个长的R-R间期之后出现的提早心搏伴心室差异性传导的P-R间期就较长。其次，还要考虑右束支传导延缓程比左束支明显，所以房早伴差传从右束支下传（呈左束支图形）时P-R较长。
本图凡P`下传呈左束支阻滞型差传时P-R间期就稍长，下传呈右束支阻滞型差传时P`-R间期就较短，是与早搏前周期长短有关。其次，还与某一束支持连续续下传（二次）后可以产生传导功能减弱有关。一般情况下右束支不应期比左束支长，所以房早伴差传一般表现出右束支阻滞图形，偶见左束支由于局部供血不良影响其不应期较右束支长。本图早搏前心动周期长，房室交界区的不应期相对较长，激动到来束支时容易落在左束支不应期上，而且此时落在右束支相对不应期稍前的位置，所以激动虽经右束支下传，而且P`-R间期长；前心动周期稍短时，房室交界区的不应期相对较短，而且右束支经过3次连续下传后传导功能减弱，不应期相对延长，当激动到来时右束支不应期还没有过，而本来不应期稍长的左束支此时却过不应期，所以激动从左束支下传，而且P-R间期稍短，但还是比正常下传时稍长。这样周而复始就形成房早二联律下传QRS呈左右束支阻滞交替及P-R间期长短不一的现象。
图3-13受阻性房早搏心电图1
受阻性房早搏也叫房早未下传。本图提前出现的P`波，其后无下传的QRS波，代偿间歇不完全。
本图有3个提前的P`波未下传，P`波方向与窦性一致，不用考虑逆行P波。
受阻性房早搏如果是逆行P波，要注意与窦反复心搏的房性回搏的P波鉴别。
这幅图记录时间不够10秒，有三个早搏可以下“频发性受阻性房性早搏”。
附加图例：我在爱爱医上的教案中在这个位置的图片。是否也考虑房早未下传？
图3-14受阻性房早搏心电图2
本图分成三组，2个窦性P波1个逆行P波为一组。三组中第一个P-R是不恒定的，所以这个P波与其后的窄QRS没有关系，考虑交界性逸搏。三组中第二个窦性P波与其后的窄QRS是恒定的，P-R间期0.17s，考虑这个窦性P波下传心室。三组中第二个窦性P波下传的QRS后约0.44s的T波升支处出现一个倒置的切迹，考虑是一个逆行P波。
图3-15受阻性房早搏心电图拆分图
这份图由于未下传的P`波符合逆行P波的标准，应该考虑是否窦性反复心律。如果R-P`不恒定，就只能考虑受阻性房性早搏了。
QRS后有逆P时，R-P恒定是考虑折返的依据之一，因为一般房早与前一个窦性下传的QRS是没有固定关系的，它不象联律固定的室早是前一个QRS折返形成的。但也有R-P恒定，不是绝对的。如前面一幅受阻性房性早搏心电图。是巧合？还是有其它原因，就不清楚了。有人认为是钩拢现象，是不是？不好说！也许还有其它机理，等待大家去发现。
所以这份图还是考虑房早未下传！但为了更准确，举例讲受阻性房性早搏还是用非逆行的P`波的房性早搏解释好！
这幅图最后怎么下诊断？
这幅图第一个P-R短的是交界性逸搏，且三组第一个的P-R是不等的。这个长R-R1.3秒了，出现交界性逸搏是合理的！而第二个是正常窦P下传！
综合起来可以诊断：1、窦性心律。2、交界性逸搏、窦性夺获房性早搏三联律。
也可以这样下：1-窦性心律。2、受阻性房性早搏三联律。3、交界性逸搏。
最近讨论心电图时常有学员说：诊断窦性心律需要有连续三个或三个以上才能诊断窦性心律。象这份图两个窦性P波一个房早，呈三联律，没有连续三个窦性P波。所以第一个诊断应该是：窦性心搏+异位心律。注意是窦性心搏，不是窦性心律。
大家说说，这种情况你们是怎么诊断的？
我以为，主导心律还是窦性的！受阻性房性早搏，或房性回波，属于额外的搏动。这份图由于有一个房早未下传构成三联律，所以窦性P没有呈连续三个！如果记录长一些，没有房早了，就全是窦性心律的P波了！一般房早极少长时间的！
窦性心搏还是窦性心律--------规范化标准名词中有没有“窦性心搏”这个诊断？我没有认真看过，我的印象中好像只有窦性心律。
至于：写成：1、窦性心律+异位心律。很多单位在频发性早搏时第一个诊断这样写！是习惯问题！频发性早搏，或一幅图异位激动比窦性激动多时，我也爱这样书写第一诊断。
但很多单位不用，还是分开下诊断；如：1、窦性心律。2、频发性室性早搏。
所以是不是这样下第一诊断，要看你所在的单位习惯，不好统一！
编辑：温玉阳
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