第六节心律失常
一、概述
正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或／和传导异常，称为心律失常(arrhythmias)。心律失常的产生可由于：①激动起源异常，可分为两类，一类为窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常，另一类为心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位，称为异位节律，异位节律又分为主动性和被动性。②激动的传导异常，最多见的一类为传导阻滞，包括传导延缓或传导中断；另一类为激动传导通过房室之间的附加异常旁路，使心肌某一部分提前激动，属传导途径异常。③激动起源异常和激动传导异常同时存在，相互作用，此可引起复杂的心律失常表现。心律失常目前多按形成原因进行分类(表5-1-2)：
二、窦性心律及窦性心律失常
凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律(sinusrhythm)。窦性心律属于正常节律。
1．窦性心律的心电图特征一般心电图机描记不出窦房结激动电位，都是以窦性激动发出后引起的心房激动波P波特点来推测窦房结的活动。窦性心律的心电图特点为：P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结(即P波在工、Ⅱ、aVF、V4～V5导联直立，在avR导联倒置)。正常人窦性心律的频率呈生理性波动，传统上静息心率的正常范围一般定义为60～次／分。近年，国内大样本健康人群调查发现：国人男性静息心率的正常范围为50～95次／分，女性为55～95次／分。
2．窦性心动过速(sinustachycardia)传统上规定成人窦性心律的频率次／分，称为窦性心动过速(图5-1-43)。窦性心动过速时，PR间期及QT间期相应缩短，有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟。肾上腺素类药物作用等情况。
3．窦性心动过缓(sinusbradycardia)传统上规定窦性心律的频率60次／分时，称为窦性心动过缓。近年大样本健康人群调查发现：约15％正常人静息心率可60次／分，尤其是男性。另外，老年人及运动员心率可以相对较缓。窦房结功能障碍、颅内压增高、甲状腺功能低下、服用某些药物(例如B一受体阻滞剂)等亦可引起窦性心动过缓。
4．窦性心律不齐(sinusarrhythmia)窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上PP间期差异0.12s。窦性心律不齐常与窦性心动过缓同时存在(图5-1-44)。较常见的一类心律不齐与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无临床意义。另有一些比较少见的窦性心律不齐与呼吸无关，例如与心室收缩排血有关的(室相性)窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等。
5．窦性停搏(sinusarrest)亦称窦性静止。在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动，心电图上见规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系(图5-1-45)。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。
6．病态窦房结综合征(sicksinussyndrome，SSS)近年发现，起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称为病态窦房结综合征。其主要的心电图表现有：①持续的窦性心动过缓，心率50次／分，且不易用阿托品等药物纠正；②窦性停搏或窦房阻滞；③在显著窦性心动过缓基础上，常出现上性快速心律失常(房速、房扑、房颤等)，又称为慢一快综合征；④若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变(图5-1-46)。
三、期前收缩
期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。
期前收缩的产生机制包括：①折返激动；②触发活动；③异位起搏点的兴奋性增高。根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。
描述期前收缩心电图特征时常用到下列术语：
(1)联律间期(couplinginterval)：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距，折返途径与激动的传导速度等可影响联律间期长短。房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。
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