感染性心内膜炎的外科手术
外科手术主要适用于左心瓣膜IE。
一、适应证与手术时机
左心瓣膜IE累及二尖瓣约占50%-56%，累及主动脉瓣约占35%-49%，同时累及以上2个瓣膜的约占15%。大约一半的IE患者由于存在严重并发症需手术治疗。活跃期（即患者仍在接受抗生素治疗期间）早期手术指征是心力衰竭、感染无法控制以及预防栓塞事件(表8)。活跃期接受手术治疗存在显著的风险。年龄本身不是禁忌证。
表8左心瓣膜心内膜炎的手术适应证与时机
1．心力衰竭：心力衰竭是多数IE患者的手术适应证，并且是亚急诊手术的首要适应证。严重的主动脉瓣或二尖瓣关闭不全、心内瘘管或赘生物造成瓣膜梗阻，严重急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全虽而无临床心力衰竭表现，但超声心动图提示左心室舒张末期压力升高、左心房压力升高或中到重度肺动脉高压，均有手术适应证。
2．感染无法控制：包括持续性感染(7d)、耐药菌株所致感染及局部感染失控是第二类常见的手术原因。
3．体循环栓塞的预防：大部分栓塞发生在人院前，很难避免。抗生素治疗的第1周是栓塞发生风险的最高时期，行外科手术治疗来预防栓塞的发生获益最大。
虽然证据表明赘生物体积与栓塞的风险直接相关，但在决定是否尽早手术时需全面考虑如下因素：是否存在陈旧栓塞、IE的其他并发症、赘生物大小及活动度、保守外科治疗的可能性、抗生素治疗的持续时间。应权衡外科手术治疗的获益与风险，并个体化评价患者的一般状况及合并症。
二、手术病死率、致残率及术后并发症
IE的手术病死率在5%-15%，国内报道为4.1%。抗生素治疗l周以内行手术治疗的患者，院内病死率为15%，再发感染的发生率为12%，术后瓣膜功能障碍发生率为7%。病变仅局限于瓣膜结构，术中可完整清除感染组织的患者，手术病死率与常规瓣膜手术接近。
二尖瓣成形术死亡率低至2.3%，术后远期再感染率仅为1.8%，明显优于二尖瓣置换。导致死亡的原因主要是多器官功能衰竭、心力衰竭、难治性败血症、凝血障碍、卒中。
术后急性并发症常见的有：需应用补充凝血因子治疗的凝血障碍、因出血或心包填塞导致的二次开胸、需要血液透析的急性肾衰竭、卒中、低心排综合征、肺炎、因切除主动脉根部脓肿导致房室传导阻滞需行起搏器置人。术前心电图显示左束支传导阻滞的，术后常需要置入埋藏起搏器。
感染性心内膜炎的其他并发症一、神经系统并发症IE患者约20%-40%可发生神经系统并发症，大部分表8左心瓣膜心内膜炎的手术适应证与时机由赘生物脱落所致。临床表现包括缺血性或出血性卒中，短暂性脑供血不足，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫。
金黄色葡萄球菌性IE易出现神经系统并发症。对于无症状性脑栓塞或短暂性脑缺血发作术后病情恶化者少见，存在手术指征时应及时手术治疗。缺血性卒中并非手术禁忌证，但最佳手术时机存在争议。
未昏迷患者排除脑出血后，心力衰竭、脓肿、不能控制的感染以及持续高栓塞风险均是手术指征。发生脑出血，预后极差，1个月后方可考虑心脏手术。颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗。
二、其他并发症
1．急性肾功能衰竭：发生率约30%，常见原因如下：(1)免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎；(2)肾动脉梗死；(3)心脏术后、心力衰竭或严重败血症所致的血液动力学障碍；(4)抗生素毒性：常见有氨基糖苷类、万古霉素类（尤其二者联用时毒性增强），以及高剂量青霉素类抗生素；(5)影像学检查时所用对比剂的肾毒性等。
2．风湿性并发症：有肌肉骨骼症状如关节痛、肌痛及后背痛，可为IE的首发症状。外周性关节炎发生率约14%，脊柱炎发生率约3%~15%。研究证实，化脓性脊柱炎患者中约30.8%有IE。因此，IE患者出现后背疼痛时应及时行脊柱CT或MRI检查。
3．脾脓肿：左心IE脾梗死发生率约40%，仅5%脾梗死患者会进展为脾脓肿。血培养最常见为草绿色链球菌或金黄色葡萄球菌（各约40%），亦可见肠球菌(15%)，革兰阴性需氧菌及真菌少见(5%)。约30%IE患者有脾肿大，但不是诊断脾梗死或脾脓肿的可靠依据。
长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿，应尽早行腹部CT、MRI或超声检查。腹部CT及MRI诊断脾脓肿的敏感性及特异性可达90%-95%。
抗生素治疗效果不佳的巨大脾脓肿或脓肿破裂，可考虑脾切除。外科手术风险较高者，可考虑经皮脓肿引流术替代治疗。
4．心肌心包炎：心肌炎可导致心力衰竭。IE并发室性心律失常提示心肌受累，且预后较差。进行TEE可评价心肌是否受累。心包炎常与金黄色葡萄球菌感染所致的脓肿、心肌炎或菌血症相关。当感染累及二尖瓣及三尖瓣环并继续扩大时，可累及心包。
化脓性心包炎亦可继发于主动脉近端假性动脉瘤、心肌脓肿、心肌炎或冠状动脉菌栓栓塞。化脓性心包炎少见，通常需外科手术引流。假性动脉瘤破裂或瘘管形成后可与心包相通，常导致严重并发症，死亡率高。
入院和出院后的预后评估及转归随访
一、入院后的预后评估
IE院内死亡率在9.6%—26%，尽快确认高危患者有助于更加密切监测和更积极治疗。影响预后的主要因素：患者的临床基础状态、是否存在并发症以及感染的微生物种类。
1．临床基础状态：既往存在心脏病、瓣膜置换术后、心腔存在置人性装置、胰岛素依赖糖尿病、肾脏疾病和肺部疾病、老年、自身免疫性疾患（系统性红斑性狼疮等）、肿瘤（结肠癌等），常规抗生素治疗后仍持续发热以及血培养阳性持续10d以上者预后差。
2．并发症：伴心力衰竭、心脏局部结构毁损、肾功能衰竭、卒中、多器官栓塞、动脉瘤、菌血症性休克、局部无法控制的感染（心肌或瓣周脓肿，假性动脉瘤）以及巨大的赘生物(10mm)等，预后不良。
3．微生物类型：金黄色葡萄球菌、霉菌、革兰阴性杆菌、血培养不易发现的某些少见微生物（尿气球菌）、人类免疫缺陷病毒(HIV)合并感染等往往病情严重，预后差。
如果在上述3个方面各有1个以上危险因子，死亡或致残的风险高达70%以上。例如，IE合并心力衰竭，瓣周脓肿，致病菌是金黄色葡萄球菌，死亡的风险最高，即使在感染已控制的情况下也需要手术挽救生命。
二、出院后的转归随访
患者出院后转归与是否出现晚期并发症有关，主要并发症包括感染再发、心力衰竭、需外科换瓣手术以及死亡。
1．感染再发：再发的概率为2.7%-22.5%，分为复发和再感染。“复发”是指导致IE的病原体和上次IE相同，而“再感染”是指IE的病原体和上次感染的病原体不同。再发患者在检测到病原体和上次IE相同时，常难确定是上次IE的复发还是病原体的再感染，菌株分型技术有助于区分。
当两次感染病原体无法确定或分子技术不可行时，可以根据第2次发病时间来做区分，一般而言，复发间隔时间要短于再感染，初次感染后6个月内再发的多为复发，6个月后再发的多为再感染，建议IE菌株保存至少1年。
增加复发的相关因素包括：(1)抗感染治疗不恰当（类型、剂量、疗程）；(2)耐药菌，如布鲁菌、军团菌、衣原体、支原体、结核分枝杆菌、巴尔通体、贝氏柯克斯体、真菌；(3)静脉吸毒者多重微生物感染；(4)培养阴性行经验性抗感染治疗；(5)感染沿瓣周进展；(6)PVE；(7)持续出现感染转移灶（脓肿）；(8)常规抗感染方案抵抗；(9)瓣膜培养阳性。
如复发是由疗程不足或抗生素选择不佳所致，应根据致病菌和药敏试验选择抗生素，并需额外延长抗感染时间4-6周。
再感染多见于静脉吸毒者（尤在初次感染后1年内）、PVE、持续血液透析患者及有IE多个危险因素者。再感染患者死亡率较高，常需要心瓣膜置换术。
2．心力衰竭及需要心瓣膜手术：在感染得到控制的患者，如果因心瓣膜破坏导致心力衰竭进行性加重，手术指征和传统瓣膜病相同。
3．长期死亡率：出院后长期死亡率的主要决定因素包括年龄、合并症和心力衰竭，尤其在未手术患者，以上因素对死亡率的影响甚于感染本身。晚期死亡患者中仅6.5%是由于感染再发。
4．随访：应教育患者，了解IE的相关症状和体征。如出现发热、寒战及其他感染征象时，要考虑到IE复发可能，需及时就诊。抗感染前行血培养。对高危患者需采取预防措施。为了监测心力衰竭的发生，需要在抗感染完成后进行临床心功能评估和经胸超声心动图检查，并定期随访，尤其在第1年随访期内。
一般建议抗感染结束后第1、3、6、12个月进行临床评估、血液检查（白细胞计数、C反应蛋白）及经胸超声心动图检查。
特殊类型感染性心内膜炎
一、PVE
这是发生在部分人工心脏瓣膜或再造成形的自体瓣膜上的一种心内微生物感染性疾病，发生率为每年0.3%-1.2%，机械瓣和生物瓣的IE发生率相似。欧洲的资料显示，PVE占所有IE患者的10%-30%。我国临床研究资料显示，PVE在确诊IE患者中占2%-4%，近年达13.9%。与NVE相比，PVE在致病微生物、病理改变、诊断和临床转归等方面有所不同。
1．致病微生物：国内主要为凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌。
2．病理表现：早期PVE如在围手术期感染的病例中，感染常累及缝线环和瓣环的连接处，形成瓣周脓肿、导致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管等；晚期PVE如晚期生物瓣PVE中，感染经常位于人工瓣的瓣叶，形成赘生物，导致瓣尖破裂和穿孔。
3．诊断：临床表现多不典型，赘生物检出率较低。感染的基本表现和超声心动图所见机械瓣结构和功能异常是确诊PVE的重要依据，TEE对PVE更有诊断价值。
4．预后：住院死亡率国外为20%~40%，我国为13.5%。出现心力衰竭、卒中等并发症和葡萄球菌感染是预后不良的最强预测因素。
二、心脏置入电子装置IE
心脏置人电子装置IE主要是由于装置置入过程中致病菌直接污染引起，其次是致病菌沿电极导管逆行感染，也可能是其他感染病灶的血性传播累及至心内膜和电极头端所致。
1．致病微生物：金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见，但随着广谱抗生素的广泛应用，静脉药瘾、高龄及免疫力低下人群增加，革兰阴性菌、多重耐药菌、真菌感染亦有报道。感染病灶可位于皮下、囊袋、血管内、右心房、右心室、三尖瓣、电极导管尖端或腔静脉系统。
2．诊断：TTE尤其是TEE和血培养检查是明确诊断的基石，肺CT和肺核素扫描有助于发现脓毒性肺栓塞灶。
3．抗菌素治疗见抗生素节描述。
4．心脏置人电子装置系统的移除：(1)应尽可能移除整个心脏置入电子装置系统（脉冲发射器和电极导管）。(2)推荐采用经静脉拔除电极导管的方法。如难以完成、三尖瓣存在严重破坏或赘生物25mm，可考虑外科手术。
5．囊袋局部处理：(1)尽可能彻底清除坏死组织及局部新生的肉芽组织，必要时可全麻下进行。(2)彻底止血，最好使用电刀，对于局部渗血多者可以在伤口内涂抹凝血酶。(3)囊袋冲洗，在彻底清创及止血后进行，顺序可为：双氧水一甲硝唑液一庆大霉素一生理盐水，每一种液体至少冲洗2—3遍。如出血少或止血彻底一般不需放置引流条。
三、右心IE
右心IE占IE总数的5%-10%，主要见于静脉药物滥用者。
1．致病微生物：金黄色葡萄球菌占60%-90%，其他包括铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌、真菌及肠球菌等。病变主要侵及三尖瓣，也可见于肺动脉瓣，较少累及左心瓣膜。
2．诊断：临床表现为持续发热、菌血症及多发性肺菌栓。多继发于肺动脉高压、严重瓣膜反流或狭窄。TTE较易发现三尖瓣病变，TEE则对肺动脉瓣病变敏感。预后不佳的因素为赘生物20mm、真菌感染，以及HIV者伴严重免疫抑制（CD个/ml）。
3．治疗：经验性选择抗菌素取决于拟诊的微生物种类、成瘾者使用的药物和溶剂，以及心脏受累部位。符合下列条件时抗菌治疗可缩短至2周：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、对治疗反应好、无迁移感染或脓肿、无心内及心外并发症、无人工或左心系统瓣膜累及、赘生物20mm、无严重免疫抑制（CD个/ml）。
右心IE一般避免手术，手术适应证为(Ⅱa，C)：(1)严重三尖瓣反流致右心衰竭，利尿剂效果不佳；(2)病原菌难以根除（如真菌）或足够抗菌素治疗7d仍存在菌血症；(3)三尖瓣赘生物20mm致反复肺栓塞，无论是否合并右心衰竭。
四、先天性心脏病IE
我国资料显示：IE病因中先天性心脏病占8%-15%，男性较女性稍高(2%-18%)。先天性心脏病是青壮年IE的主要病因。
1．先天性心脏病类型与发生IE的危险程度：危险性较高的类型有：动脉导管未闭、主动脉瓣畸形、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主动脉缩窄、马方综合征并主动脉瓣关闭不全和法洛四联症。
其次为：二尖瓣脱垂、单纯二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、原发孔房间隔缺损、人工心内植人物和曾有IE史。单纯肺动脉瓣疾病、继发孑L型房间隔缺损及手术纠正的心脏疾病（无人工植入物，术后6个月以上）危险性较小。若患者同时罹患多种心脏异常则IE的危险性也会升高。
2．致病微生物：病原微生物与后天性疾病相同。葡萄球菌及链球菌感染最常见。多见右心IE。
3．诊断和处理：诊断、治疗及手术指征等均与其他原因导致的IE完全相同。
4．预防：(1)提高对高危先天性心脏病的筛查意识。(2)保持良好的口腔卫生习惯，保持皮肤清洁。(3)在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中严格无菌操作。(4)预防性的使用抗菌素仅限于高危患者及高危操作。(5)先天性心脏病完全的外科修补术可以降低IE的风险。
五、妊娠合并IE
妊娠期IE的发病率约为0.%；伴心脏瓣膜病或者先天性心脏病孕妇中，发病率为0.5%。患病孕妇及其胎儿的病死率均较高，分别为33%及29%。最常见并发症为瓣膜关闭不全导致的心功能不全，其次为动脉栓塞。
1．诊断：妊娠孕妇IE的诊断标准与非妊娠人群相同。高危孕妇在接受口腔科治疗时需预防性使用抗生素。在诊断过程中，如对孕妇进行药物镇静下的TEE检查，必要时宜监护胎心状况。
2．治疗：孕妇IE的治疗原则与非妊娠患者相同，但须考虑抗生素对胎儿的影响：除基于病原学检查的病原学药敏结果选择抗生素外，须考虑药物对胎儿的毒性。在药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠。最佳手术时机是孕13周至28周之间；而对于孕26周以上的孕妇，拟进行体外循环下的瓣膜手术，建议在剖官产后再施行外科手术。
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