肺动脉瓣狭窄年轻患者，经过手术治疗，如何从心电图分析预后情况？本期医院卢喜烈教授告诉您答案。
男性，28岁，活动后呼吸困难20余年，咯血20余天入院。查体：胸骨左缘第2肋间闻及3/6级粗糙收缩期杂音；心界增大。心脏超声：右心明显增大，右室壁9mm，左室壁13mm。心导管查：右室压力/7/31mmHg，肺动脉压22/20/21mmHg。右室造影：右室扩张，室壁内见多个扩张的窦状隙，肺动脉瓣重度狭窄（2.1mm）、增厚、狭窄后扩张。行肺动脉瓣扩张术。术后：右室压力93/2/20mmHg，肺动脉压33/40/32mmHg，右房压力17/24/19mmHg。
临床诊断：先天性心脏病，肺动脉瓣二叶畸形，肺动脉瓣狭窄扩张术后。
图1
图2
图1：I、II、aVL、aVF、V2～V6导联P波正向，aVR导联P波负向，V1导联P波正负双向。最大P波振幅0.7mV，P波时限0.15s，心率68bpm，P-R间期ms，QRS时限0.18s，QT/QTc0.49/0.44s；QRS波形：I、aVL导联呈QS型，V1～V4导联呈qR型；RV22.7mV；T波：II、III、aVF、V1～V6导联倒置。
心电图诊断：窦性心律，双侧心房增大，右室肥厚，一度房室阻滞，完全性右束支阻滞，I、aVL导联异常QS及V1～V4导联异常q波；T波倒置（下壁及广泛前壁）。
图2：描记于肺动脉扩张术后3月。与图1比较，PV2由0.7mV降为0.4mV，P-R间期ms，I、aVL导联转为rS型。QRS电轴°，V2～V4导联出现小r波，R波振幅降低，RV2由2.7mV降至1.5mV；V2～V6导联T波增深；QT/QTc/ms。
心电图诊断：窦性心律，双侧心房增大，右室肥厚，完全性右束支阻滞，异常qV1，V2～V4导联r波递增不良，T波倒置（下壁及广泛前壁），QTc延长。
（1）这是一例重度肺动脉瓣狭窄患者的心电图。肺动脉狭窄扩张术前心电图上P波振幅高达0.7mV，一度房室阻滞，I、aVL导联呈QS型，RV2高达2.7mV。肺动脉瓣扩张术后，右室压力下降。3个月后描记心电图，P波振幅下降，V2～V4导联R波振幅降低，一度房室阻滞消失，I、aVL由QS转为rS型，由于右心负荷仍较重，右房增大与右室肥厚的心电图波形仍存在。
（2）异常QS及q波的意义：患者术前I、aVL呈QS型，V1～V4导联出现的异常q波，可能与重度肺动脉狭窄引起的右房增大有一定关系。在额面QRS全部向量投影在I、aVL导联轴负侧，出现QS波。横面起始QRS向量向左向后，致V1～V4导联出现q波，最大QRS向量向右前方，V2导联出现高大R波，从QRS顿挫及异常增宽的QRS分析，异常Q波、顿挫的QRS波群（破碎QRS波）及特宽的R波，提示右房肥大、右室肥大、心肌纤维化所致。当右室压力下降后，I、aVL导联转为rS型。
V1～V4导联的异常q波产生机制：①顺钟向转位学说，右室肥厚心室重度顺钟向转位，V5、V6导联图形转至V1、V2，V1、V2导联图形转至V5、V6；②间隔除极异常，右室肥厚致室间隔转位，初始QRS向量与正常时相反，背离右胸导联出现异常q波。
（3）心脏超声显示左室肥厚，未提供左房情况，从心电图上P波增宽分析，提示有左房增大，而左室肥厚未能在心电图上表现出来。
（4）肺动脉瓣扩张术后P及R振幅降低，病情有所好转。从这种意义上讲，心电图的变化可为临床对病情的诊断提供有益的帮助。但是，患者的心电图上P波振幅仍很高、电轴右偏、右束支阻滞特宽、广泛T波倒置，结合临床评估预后不良。
病例提供：医院雷超卢喜烈
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