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《读心有术》心电图判读
期
题干
75岁女性，主因头晕，头痛就诊于急诊。血压/mmHg，查体除心率慢外均阴性。心电图如(79A)。此患者由于血压高收住院治疗，给予ACEI，CCB，β受体阻滞剂，治疗后血压/80mmHg，脉搏仍然很慢，但是遥测监测到发生变化，行心电图（75B）。
问题：如何解释这个慢心率？需要什么治疗？
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诊断：79A--正常窦性心律，伴室相性心律失常，1度房室传导阻滞（房室传导延迟），2:1房室传导阻滞，室内传导延迟；79B--窦性心律，完全性房室传导阻滞，交界区逸搏。
解析：79A心电图分析：RR间期规律，36次/分，每个QRS波前均可见P波（*），PR间期稳定（?）0.24s（1度房室传导阻滞或房室传导延迟），每个QRS波之后可见第2个P波（＋），这是P波未下传，这种间断的P波不下传为二度1型房室传导阻滞，或是2:1房室传导阻滞。心房的频率不固定中间有QRS波（冂）的PP间期（0.7s）比无QRS波（凵）的PP间期短（0.84s），这是室相性心律失常的表现。这个现象见于2:1房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞。室相性心律失常的心室收缩将会加强窦房结冲动的产生。原因可能是由于心室收缩增加窦房结动脉的血流；或心室收缩牵拉右房，导致窦房结自律性增高；或者由于心室的收缩时每搏输出量的变化引起压力感受器变化。
QRS波增宽（0.11s），但是未达到完全性左束支传导阻滞（LBBB，QRS没有≥0.12s），既不是右束支传导阻滞也不是典型的左束支传导阻滞图形，这里在V6（▲）导联终末部分可见S波，提示终末向量是从左向右传导，不是左束支传导阻滞，因此这是室内传导延迟（IVCD）。ST-T（∧）没有改变，电轴左偏，0到-30度（QRS波在1导联正向，II导联双向，avF导联负向），QT/QTc间期/ms（将增宽的QRS波矫正后的间期是/ms）。
79B心电图分析：RR间期规律，34次/分，心房频率一致（冂），72次/分，P波（*）在I，II，avF和V4-6导联正向，PR（凵）间期不一致，表现为房室分离，房率大于室率，提示为完全性房室传导阻滞，逸搏心律为宽QRS波（0.11-0.12s），形态如同79A心电图的图形，因此是交界区心律，交界区心律时的QRS波与窦性心律时比较有轻微的不同，这是由于交界区心律起源于房室交界区的异位起搏点，相比窦性心律的传导是通过房室结、希浦氏系统的传导，这个冲动进入希氏束不同的位置，将会在图形，电轴以及宽度轻微不同于窦性心律。
2:1传导一旦发展为完全性房室传导阻滞，其病因即可随之推断出来。逸搏节律的起源可提示其阻滞部位在房室结内或希氏束下（希-浦系统内）。如果这个逸搏的QRS波窄，或接近于正常传导的QRS波，那么2：1传导为莫氏1型，阻滞位于房室结内。如果逸搏的QRS波宽，形态为室性来源，那么2:1传导就是莫氏II型，病因在希氏束。如果只有79B这一份心电图，那么很难确定这个2逸搏心律是交界区心律伴IVCD还是室性心律，这时经心内的电生理检查可以确定阻滞的位置，但是79A心电图提供了我们又一个信息，其图形与79B图形基本一致，因此可以确定这是一个交界区逸搏心律。
2:1房室传导阻滞是由于房室结传导异常。严重的高血压将会导致交感神经兴奋性降低，且通过压力感受器提高迷走神经兴奋性，出现房室结传导异常。又一次心电图显示完全性房室传导阻滞，可能是由于在本来就存在房室结疾病的基础上口服β受体阻滞剂所致，应立即停用β阻滞剂。若传导恢复，这种情况不需要进一步治疗。如果仍然是完全性房室传导阻滞，结合房室结传导异常，患者有植入起搏器的指证。（翻译：医院胡雪红）
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