宽QRS心动过速中接近80%为室速[1]，室速是指起源于希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常。然而，并非所有的室速QRS波群都是宽大畸形的，临床上也可见到窄QRS波的室速。
下面我们来一睹窄QRS波室速的真容：
图1患者心动过速发作时的心电图[2]
患者心动过速发作时的心电图如图1所示：QRS波时限92ms，心动过速周长ms，心率bpm。
根据以上的心电图，这名患者考虑何种诊断？AVNRT？AVRT?还是......室速？
心电图进一步分析
上述病例来自年中华心血管杂志上的一篇临床研究[2]。该心电图中，II导联及V1导联之间可见异常的P波（如箭头所示），P-P间期固定，规律出现，并与QRS波群无明显关系（室房分离）。同时，第四个QRS波与其他形态不同，考虑为心室夺获形成（室性融合波）。因此，心电图诊断该患者为室速。
图2行电生理检查时的腔内心电图。HBEP：希氏束电图近端，HBED：希氏束电图远端。
对该患者行电生理检查，如图2所示，HBEP电图可见心房波（A波）与心室波（V波）分离，二者无明显关联性，同时，体表心电图心室夺获波之前可见希氏束波（H波），提示此次心室激动部分由房室结下传所致，而其他V波前后未见H波，表明其他激动来源于心室，且激动传导不经过希氏束。电生理检查证实了患者室速诊断。经过电生理标测及消融，最终证实为起源于高位间隔的左室特发性室速（ILVT）。
ILVT的特征
ILVT常见于青年患者，心电图、超声心动图、CT、MRA通常无明显器质性心脏病；室速发作时，患者往往无血流动力学紊乱，极少致命，部分有心悸症状；心电图多数呈右束支传导阻滞图样，QRS波时限相对较窄，电轴左偏，少数右偏。研究表明，ILVT是起源于浦肯野纤维组织的，由折返活动引起的一种心动过速。由于其往往对维拉帕米敏感，应用该药可以有效地终止心动过速，故又称为维拉帕米敏感性室速（VSVT）[3]。
窄QRS波室速出现的原因
下面我们来探讨窄QRS波室速出现的可能机制。
图3心脏传导系统解剖结构[4]
整个心室的心肌，往往都具有传导电信号的功能，然而，分化成不同组织、不同部位的心肌纤维，其传导电信号的速度并不相同。窦性心律下心脏电信号通过房室结、希氏束进入心室，随后直接进入心室内的“高速公路”——左右束支，电信号便一路沿着左、右束支向下传导，这一段的传导速度非常快，故在体表心电图上胸壁导联记录到的QRS波群的起始部上升速度非常快。电信号在“高速公路”上行进至终点之后，信号转而进入了速度稍微慢一些的“城间道路”——浦肯野纤维网向心室的各个部位传导，这一段电信号的传导速度有所降低。在“城间道路”也行驶至尽头之后，电信号便转而进入限速更低的“乡村小路”——心肌细胞与细胞之间的物理连接来进行最后的信号传导，在这一段路之中，传导速度非常缓慢，与前二者相比，其需要花费更多的时间才能完成传导，但由于束支系统及浦肯野纤维网的存在，各处心室肌接受信号开始激动的时间相差不大，故QRS波群较窄，时限往往小于0.12秒。室上速时，激动沿着正常传导系统下传，因此多数室上速的QRS波窄，伴差异性传导时可表现为宽QRS波。
当室速起源于心室肌时，电信号传导往往需经过“乡村小路”-“城间道路”-“高速公路”-“城间道路”-“乡村小路”这样的路径，所需要的时限也就更长，体表心电图QRS波群便往往宽大畸形。
但是，室速也可以在某些少见的情况下，起源于浦肯野纤维网或传导速度更快的束支系统，这便是前述的ILVT，研究表明其机制可能为传导通路间的微折返[5]。ILVT传导通道与正常窦性心律时的传导路径相似，都是由较为高速的传导系统向低速的系统传导，其QRS时限往往小于0.12秒。但是，由于起源之处的位置并不一定在束支系统的起点，体表心电图QRS波往往为不完全性左束支或右束支阻滞样图形。
当然，以上仅通过体表心电图对窄QRS波室速进行阐述，进一步的明确其诊断和机制仍需要电生理检查。本文仅为广大的临床工作者提供一个思路，不是所有的室速都是宽QRS波，还存在着另类的“左室特发性室速”，切勿忽略！
参考文献：
[1]万学红,陈红,吴汉妮,等.临床诊断学第3版[M].人民卫生出版社:北京市,:.
[2]周公哺,马坚,郭晓刚,等.维拉帕米敏感性特发性左心室室性心动过速的心电图特征[J].中华心律失常学杂志,,(6):-.DOI:10./cma.j.issn.7-..06..
[3]谢勇,孟素荣,彭健,等.维拉帕米敏感性室性心动过速的射频消融术治疗[J].中华医学杂志,,91(34):-.DOI:10./cma.j.issn.-..34..
[4][美]塞缪尔·J·阿瑟瓦沙姆,陈良华,龙德勇.梅奥心脏电生理学[M].山东科学技术出版社:济南,:.
[5]OuyangF,CappatoR,ErnstS,GoyaM,VolkmerM,HebeJ,AntzM,VogtmannT,SchaumannA,FotuhiP,Hoffmann-RiemM,KuckKH.Electroanatomicsubstrateofidiopathicleftventriculartachycardia:unidirectionalblockandmacroreentrywithinthepurkinjenetwork.Circulation.2Jan29;(4):-9.doi:10./hc..PMID:.
专家介绍
陈龙，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事临床起搏电生理工作。擅长各种缓慢性心律失常包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞等的起搏治疗，心力衰竭和恶性心律失常患者CRTD/P和ICD的植入，生理性起搏包括希氏束起搏和左束支区域起搏；各种快速性心律失常包括心房颤动、心房扑动、房性心动过速、房性早搏、阵发性室上速、室性早搏、室性心动过速等的导管消融治疗。
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