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《读心有术》心电图判读
期
题干
一名46岁男性患者，因心悸就诊于心内科医生。他自述自幼年时期就有心脏杂音，但无任何心脏不适的症状。他从没有就诊评估过心脏杂音。查体时听诊到明显的全收缩期杂音，胸骨右缘为著，吸气时加重。颈部查体未见颈静脉怒张，可见巨大V波。行心电图如下。
问题：该心电图正常吗？如果不，有什么异常？该患者心脏杂音可能的原因是什么？
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答案
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诊断：窦性心律失常，交界区早搏，右束支传导阻滞（RBBB），碎裂QRS波（V2-V3导联呈RSR‘S’型），三尖瓣下移畸形。
英文解析
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中文翻译
解析：局部不规则的规则心律，平均心率60次/分。每个QRS波（除第2个外）前均可见P波且PR间期固定（0.16s）。P波形态一致，在Ⅰ，Ⅱ，AVF，V4~V6导联正向，因此为窦性心律失常。第2个QRS波提前出现，形态跟窦律下相同，II、III、V5导联振幅稍高。其前未见P波，但该QRS波后可见P波，位于ST段上，呈负向，因此为交界区早搏。交界区早搏是室上性的，QRS波前可能无P波，在QRS波后可见逆行P波。QRS波的振幅和电轴跟窦律稍不同，是由于冲动起源于房室交界区的异常兴奋点，跟来自房室结传入希氏束的冲动相比，定位略不同。因此通过希浦氏系统的传导通路或传导束可能略不同。
QRS波时限延长（0.12s），形态呈典型的右束支传导阻滞图形，即V1导联呈RSR型，I、V5-V6导联S波增宽。然而QRS宽度较典型的右束支传导阻滞图形更宽。此外，I导联明显增宽且S波有切迹。V2-V3导联呈RSR‘S’型。这些特征提示明显的右室传导异常。称为碎裂QRS波，常见于三尖瓣下移畸形。此外，该心电图上未见的一个特征是“喜马拉雅”P波，是由于右心房显著肥厚所致。
胸骨右缘可闻及典型的三尖瓣返流的全收缩期杂音（听起来像二尖瓣返流），随呼吸变化（比如吸气时加重，呼气时减弱），是由于呼吸导致静脉回流及右室充盈发生变化所致。颈静脉巨大V波是三尖瓣返流的结果。三尖瓣下移畸形患者出现心悸，多是由于房性快速性心律失常。然而，有20-30%患者存在旁道或WPW，这部分患者也可能发生房室折返性心动过速。
地高辛增强迷走神经张力，减慢窦房结产生激动的频率和房室结的传导。血清地高辛浓度过度升高也导致中枢交感神经张力增加。此外，过量的地高辛可以增强延迟后除极，导致钙离子内流增加。延迟后除极是膜电位的低幅震荡，发生于动作电位3相完成后、4相初期。如果这些后除极的振幅增加，同时交感神经活动或儿茶酚胺分泌增加，膜电位可能达到阈值，产生自发的动作电位，称为诱发电位，即动作电位触发电活动。地高辛中毒性心律失常是迷走神经紧张引起的，会抑制正常的起搏活动、引起触发活动，且交感神经兴奋会增强触发活动。因此，这时窦性心律减慢，触发活动导致异位房性心律发生。随着地高辛浓度的增加，交感神经活动增强，房性心律失常的频率增高，造成心动过速。外周迷走神经紧张导致房性心动过速伴阻滞。如果发展为完全房室传导阻滞，会出现房性心动过速伴交界性逸搏心律。交感神经张力增强导致交界性心率增快，导致交界性心动过速。（翻译：医院王世聪）
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