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第二十五期
READINGTIME第二十五期第一部分：交界性期前收缩
交界性期前收缩来自于房室交界区，有时包括部分低位右房，冲动逆传进入心房产生逆行P波，顺传激动心室产生QRS波，逆行P波和QRS波可以同时存在，亦可以只出现逆行P波，或只出现QRS波，表现形式多样。心电图诊断要点：①心电图提前出现的P-QRS-T波群，P波为逆行P波。
②逆行P波位于QRS波之前时，PR间期＜ms；位于QRS波之后时，RP间期＜ms；逆行P波亦可与QRS波重叠不显。
③多伴完全性代偿间歇，逆行侵入窦房结后，可伴不完全性代偿间歇；基础心率较慢时，可出现插入性交界性期前收缩，其后窦性PR间期多有干扰性延长。
A.基础节律为窦性心律，频率63bpm，第5个QRS波提前出现，形态与基础QRS波一致，无代偿间歇，为插入性交界性期前收缩。
B.基础心律为窦性心律，心率71bpm，第7个P′波提前出现，重叠于之前的T波上，其后未跟随QRS波，为房性期前收缩未下传，包含房性期前收缩的前后P-P间期等于基础心动周期，为插入性房性期前收缩。
非频率依赖性差传
交界性期前收缩下传激动心室，通常产生与基础室上性节律相同的QRS波。有时交界区的传导束存在纵向分离、异位灶点就近偏心传导或恰遇Mahaim纤维等原因，下传激动与基础QRS波略有差异。特点是：QRS波初始除极仍然和基础QRS波相同，但q波、R波和s波振幅存在差异，T波方向与基础QRS波的T波方向一致。交界性和高位室性期前收缩A和B的基础节律均为窦性心律。
A.蓝色圆圈标注的是交界性期前收缩，伪三联律，QRS波形态与基础QRS波基本一致，但振幅偏高，初始除极均为q波，T波方向一致。
B.红色圆圈所示提前R3、R8的QRS波间期80ms，基础QRS波呈rs形，初始向量为r波，期前收缩QRS波为qRs形，初始向量为q波，且T波明显倒置，提示存在继发性复极改变，诊断为室性期前收缩。
交界性期前收缩的非频率依赖性差传与长－短周期序列无关（频率依赖性），联律间期不一定短。交界性期前收缩的QRS波较窄（间期≤ms)，有时很难与高位室性期前收缩鉴别，后者QRS波初始除极通常与基础QRS波不同，T波方向与QRS主波方向相反。频率依赖性差传交界性期前收缩和房性期前收缩一样，在下传心室过程中，也会遭遇束支不应期而出现差异性传导，QRS波突然增宽。心电图诊断要点：①提前出现的宽大畸形QRS波，多见于长－短周期序列中，联律间期较短，可位于其前T波上。②宽QRS波的形态不固定，但始终保持典型束支阻滞图形，V1导联QRS波呈rsR、rSR、rR等右束支阻滞形态或QS、rS等左束支阻滞形态。右束支阻滞型多见，T波方向与QRS波终末部方向相反。交界性期前收缩伴差异性传导上图：Ⅱ、V1、V6导联所示节律条中，基础节律为窦性心律，蓝色圆圈标示为交界性期前收缩，QRS波增宽，间期ms，V1导联呈rsR′形，T波与终末部R波方向相反，完全性代偿间歇，诊断为交界性期前收缩伴3相差异性传导。
③逆行P波如果位于宽QRS波前，PR间期＜ms；位于宽QRS波后，RP间期＜ms；位于QRS波中，逆行P波隐藏不显。④多伴完全性代偿间歇，也可出现不完全性代偿间歇。交界性期前收缩伴3相束支阻滞需要和室性期前收缩鉴别：差异性传导的心搏是室上性的，具有典型束支阻滞图形；室性期前收缩是穿间隔激动对侧心室，类束支阻滞图形。隐匿性交界性期前收缩
交界性期前收缩既可以逆行进入心房，产生逆行P波，也能够顺向进入心室，产生QRS波。少见情况下，交界性期前收缩的逆行和顺行传导均受阻，不产生心电图的逆行P波和QRS波，但这次期前收缩却使交界区产生一次兴奋和不应期，随后到来的室上性冲动遭遇不应期而出现传导延迟（PR间期延长）和传导中断（QRS波脱落），心电图酷似一过性房室阻滞，伴随心电图改变：①不明原因的窦性PR间期突然延长。②突然出现二度I型或II型房室阻滞。③不明原因的数个PR间期延长。④不明原因的数个QRS波脱落，酷似高度房室阻滞。⑤二度I型和二度II型房室阻滞交替出现。单纯依靠这些心电图现象诊断隐匿性交界性期前收缩有时很困难。临床上若观察到显性和隐匿性交界性期前收缩间歇性出现，且交界性期前收缩的代偿间歇等于基础长R-R间期即可明确诊断。电生理研究证实，隐匿性交界性期前收缩多数是希氏束期前收缩，一些患者需要心内电生理检查证实。隐匿性交界性期前收缩
A.基础节律为窦性心律，心室率较慢，蓝色圆圈所示R-R间期ms，频率38bpm，窦性P波呈2︰1下传心室（未下传的窦性P波标示为橙色圆圈），酷似2︰1房室阻滞。红色圆圈标示为一个显性的交界性期前收缩，其代偿间歇正好等于基础长R-R间期，推测基础长R-R的形成并非真性房室阻滞，而是隐匿性交界性期前收缩干扰了窦性P波的下传。B：窦性心律，红色圆圈所示PR间期突然延长，怀疑隐匿性交界性期前收缩所致。未下传的交界性期前收缩
交界性期前收缩能够逆行激动心房，产生逆行P波，但由于发生过早，传导系统尚未度过不应期，未能下传激动心室，心电图仅表现为提前出现的倒置P波，称为未下传的交界性期前收缩。未下传的交界性期前收缩需要与未下传的低位房性期前收缩鉴别：前者多伴完全性代偿间歇，少见不完全性代偿间歇；后者多见不完全性代偿间歇，少见完全性代偿间歇，不过这种鉴别可靠性很差，因为交界性期前收缩可以逆行侵人窦房结，引起不完全性代偿间歇，而房性期前收缩可以不侵人窦房结，出现完全性代偿间歇。记录长程心电图（≥5分钟）或动态心电图发现下传的交界性或房性期前收缩有助于明确诊断。未下传的交界性期前收缩A.窦性心律，第3个窦性心搏的T波终末部出现一个提前的逆行P′波（红色圆圈），代偿间歇完全，诊断为未下传的交界性期前收缩；第7个是下传的交界性期前收缩（蓝色圆圈），联律间期与P4相同或非常接近，进一步验证未下传的逆行P′波为交界性期前收缩。
B.窦性心律，第4个P′波提前出现且为逆行P′波，不完全性代偿间歇，诊断首先考虑未下传的房性期前收缩，不除外未下传的交界性期前收缩。
联律间期过短的未下传交界性期前收缩的电生理机制是期前收缩遭遇下游传导系统的有效不应期，发生生理性3相阻滞，需要与传导系统不应期延长所致病理性阻滞鉴别，逆行P波若出现于舒张期（相当于心电图T波结束后）而未能下传者，要考虑病理性阻滞。未下传的交界性期前收缩若以二联律形式出现，酷似未下传的房性期前收缩二联律和2:1房室阻滞，长R-R间期接连发生，心室率过于缓慢时，患者可以出现缓慢心律失常症状。READINGTIME第二十五期第二部分：室性期前收缩
希氏束和希氏束以下心室层面产生的提前激动，QRS波的宽窄与起源部位有关：起源于希氏束、左前分支、左后分支等部位的室性期前收缩的QRS波较窄，间期常≤ms，又称为分支型室性期前收缩；起源于浦肯野纤维、室间隔、心室肌等部位的室性期前收缩QRS波较宽，间期常≥ms，又称为肌性室性期前收缩。室性期前收缩的心电图诊断要点：
①提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，T波方向与QRS主波方向相反。室性期前收缩基础节律均为窦性心律。
A.R4提前出现，宽大畸形，其前无相关P波，完全性代偿间歇，T波与QRS主波方向相反，诊断为室性期前收缩。
注意观察QRS波：窦性心搏呈rS形伴T波倒置，室性期前收缩呈QS形伴T波直立。室性期前收缩的心室复极顺序与正常室上性心搏相反，因此T波与QSR主波方向相反，属于继发性复极改变。
B.红色圆圈标注的是三个室性期前收缩，QRS波宽大畸形，T波与QRS主波方向相反。
②QRS波前后无相关P波，部分室性期前收缩后可见逆行P波，RP间期因逆传快慢不同而不同，RP间期多＜ms.③常伴完全性代偿间歇；若室性期前收缩穿过房室交界区，逆向侵入窦房结，也能出现不完全性代偿间歇。④基础心动周期较慢时，可出现插入性室性期前收缩代偿间期后的基础心搏可伴3相阻滞，例如PR间期延长、QRS波脱落等。插入性期前收缩无代偿间歇
插入性室性期前收缩用橙色圆圈标注。
A.基础窦性周期ms，夹有室性期前收缩前后的窦性周期ms。室性期前收缩的联律间期ms，明显提前发生；但代偿间期ms明显小于基础窦性周期，为插入性室性期前收缩，实际无代偿间歇。
B.插入性室性期前收缩，基础窦性周期0ms，夹有室性期前收缩前后的窦性周期0ms。
等周期和次等周期代偿间歇
A.一个窦性期前收缩提前出现（草黄色圆圈），代偿间期ms和基础窦性周期相等，为等周期代偿间歇。
B.次等周期代偿间歇。蓝色圆圈所示插入性室性期前收缩为无代偿间歇；红色圆圈所示插入性室性期前收缩，代偿间期短于基础窦性周期ms，代偿间歇ms长于基础窦性周期，系其后窦性P波（红色箭头）遭遇房室交界区相对不应期，传导意外延迟，QRS波推迟出现的缘故。
多源性和多形性室性期前收缩
联律间期不固定伴形态不同的室性期前收缩，考虑多个来源，称为多源性室性期前收缩。联律间期变动范围＜80ms为联律间期固定。联律间期固定伴形态不同的室性期前收缩，考虑一个来源伴不同心室传出通路，称为多形性室性期前收缩。多源性和多形性室性期前收缩
A.基础节律为窦性心动过缓，R4、R6是提前出现的宽大畸形QRS波，前后无相关P波，联律间期不同，QRS波形态不同，但T波均与各自QRS主波方向相反，为多源性室性期前收缩。
B.基础节律为心房颤动，QRS波呈Rs形，每一个基础QRS波后跟随一个宽大畸形的QRS波，形态不固定，但联律间期一致，为多形性室性期前收缩二联律。
无论多源性或多形性室性期前收缩，均是心室电学不稳的心电图标志，应尽快纠正诱发因素，例如洋地黄中毒、低钾血症、基础心室率过慢等，严密心电监护。一些患者可能在极短的时间内迅速蜕变为心室颤动。
联律间期不固定但形态一致的室性期前收缩，如果观察到联律间期进行性延长直至室性期前收缩消失，反复出现，是由于室性期前收缩异位灶点至心室的传出径路存在文氏型传出阻滞，联律间期进行性延长直至室性期前收缩不能传出而暂时消失，或联律间期进行性缩短（逆文氏现象），这些现象多见于室性期前收缩二联律中。室性期前收缩伴文氏型传出阻滞连续心电图记录。基础心律为窦性心律，室性期前收缩用蓝色圆圈标注。
上条前半段窦性心搏和室性期前收缩交替出现，形成室性期前收缩二联律，联律间期进行性延长，提示室性期前收缩的传出径路中存在文氏阻滞；
下条可见该规律反复出现。文氏型联律间期的室性期前收缩需要和室性并行心律鉴别，前者室性期前收缩之间无最小倍数关系，后者存在倍数关系。
窄QRS波的室性期前收缩
起源于高位希氏束，特别是希氏束分岔部以前的室性期前收缩，心室激动序列和正常室上性心搏可能完全相同，亦可能因异位灶点存在偏心现象，QRS波出现轻微差异，很难和交界性期前收缩鉴别，高位室性期前收缩的QRS波间期常＜ms，R波振幅较高，伴轻微ST-T改变。高位室性期前收缩B.红色圆圈所示提前R3、R8的QRS波间期80ms，基础QRS波呈rs形，初始向量为r波，期前收缩QRS波为qRs形，初始向量为q波，且T波明显倒置，提示存在继发性复极改变，诊断为室性期前收缩。
起源于左前分支的室性期前收缩，一方面冲动沿左前分支下传激动左心室前上部，另一方面冲动逆行传导至左后分支和右束支，引起左心室后下部和右心室激动，整个心室激动模式酷似左后分支阻滞（因期前收缩来源于左前分支，左前分支先激动，左后分支和右束支后激动），室性期前收缩的特点：①电轴右偏；②异位灶点位于左前分支近端，QRS间期≤ms，仅有类左后分支阻滞图形，位于左前分支远端，QRS波间期≥ms，呈类完全性右束支和左后分支阻滞；③I、aVL导联室性期前收缩形态呈rS形，II、III、aVF导联呈qR型。起源于左前分支系统的室性期前收缩
A.起源于左前分支系统的室性期前收缩（蓝色曲线），室性期前收缩形态呈类右束支和左后分支阻滞图形。
起源于左后分支的室性期前收缩，一方面冲动沿左后分支下传激动左心室后下部，另一方面冲动逆行传导至左前分支和右束支，引起左心室前上部和右心室激动，整个心室激动模式酷似左前分支阻滞（因期前收缩来源于左后分支，左后分支先激动，左前分支和右束支后激动）。室性期前收缩的特点：①电轴左偏；②异位灶点位于左后分支近端，QRS波间期≤ms,仅有类左前分支阻滞图形，位于左后分支远端，QRS波间期≥ms,呈类完全性右束支和左前分支阻滞；③I、aVL导联室性期前收缩形态呈qR形，II、III、aVF导联呈rS型，SIIISII.起源于左后分支系统的室性期前收缩
B.起源于左后分支系统的室性期前收缩（草黄色曲线），室性期前收缩形态呈类右束支和左前分支阻滞图形。
另一类窄QRS波室性期前收缩是室性融合波。多源性室性期前收缩，一个异位灶点来自左心室，另一个来自右心室，两个室性期前收缩形成融合波，貌似正常的QRS波群；或舒张晚期的室性期前收缩和正常室上性心搏形成室性融合波，且室上性心搏激动心室比例较大，这些特殊的室性期前收缩是形成复杂心律失常的一个原因。舒张晚期的室性期前收缩
同步记录心电图。Ⅱ导联基础节律为窦性心律，QRS波呈qRs形，但R3呈rS形，R7呈qrs形，R9呈rS形。
R3、R7和R9均为舒张晚期出现的室性期前收缩，R9是典型的室性期前收缩波，R3、R7是室性期前收缩和窦性心搏形成的室性融合波，室性融合波形态介于窦性QRS波和室性期前收缩R9之间。
R-on-T型室性期前收缩
室性期前收缩发生于前一个心搏T波的波峰前后15~30ms时，称为R-on-T型室性期前收缩。T波波峰前后是心室肌动作电位从有效不应期向相对不应期转变时期，心室肌各处的复极差异最大（复极离散度最大），心室肌的电学异质性最大，室性期前收缩有诱发多形性室性心动过速和心室颤动的风险，因此，R-on-T型室性期前收缩要进行严密的心电监护。R-on-T型室性期前收缩A.基础节律为窦性心律，红色圆圈标注的是R-on-T型室性期前收缩，可见R2、R4和R10出现于之前窦性心搏的T波波峰前，R4还诱发出短阵多形性室性心动过速。
B.基础心律为窦性心律，R3是发生在T波降支的室性期前收缩，已超过T波波峰接近60ms，不应判别为R-on-T型室性期前收缩。
基础心搏QT间期正常时伴发的R-on-T型室性期前收缩称为A型，多见于儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速、心肌缺血急性期、乌头碱中毒、洋地黄中毒、离子通道疾病（Brugada综合征、恶性早期复极、短QT综合征）等情况下。室性期前收缩的联律间期／基础心搏QT间期比值≥1时，多为单个室性期前收缩，比值≤1时易并发多形性室性心动过速和心室颤动。基础心搏QT间期延长时伴发的R-on-T型室性期前收缩称为B型，多见于严重缓慢心律失常、低钾血症、长QT综合征、某些抗心律失常药物过量（索他洛尔）、心肌缺血再灌注期等情况下，常出现多形性多源性室性期前收缩二联律、双向型室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速等室性心律失常，是心室颤动的先兆。一些恶性室性期前收缩是心室电学不稳的表现，容易诱发心室颤动，需要尽早控制和给予严密的心电监护，常见情况有：①低钾血症、洋地黄中毒、急性心肌缺血、左心室射血分数低下≤35%、蛛网膜下腔出血、离子通道疾病等伴多源性、多形性室性期前收缩二联律；②不良心电现象：U波震荡（心室后除极）、极短联律间期（＜ms，特别是≤ms)、长－短周期序列、缓慢心室率伴室性快速型心律失常以及QT显著延长＞ms等。恶性室性期前收缩A.长QT背景下发生的R-on-T型室性期前收缩（红色圆圈）诱发尖端扭转型室性心动过速（天灰色箭头），基础心搏QT间期接近ms（蓝色圆圈）。
B.U波震荡诱发的多形性室性心动过速（天灰色箭头）和单个室性期前收缩（橙色圆圈）。红色箭头所示为U波，振幅增大，是心室肌后除极的心电图标志。
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《心电图高手速成手册》一书
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