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心肺运动风险评估

心肺运动试验(CPET)被认为是评估心肺运动耐力的最佳方式,是心血管康复风险评估的重要手段,是心肺储备功能检测的金标准。CPET综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术,实时检测在不同负荷条件下,机体氧耗量和二氧化碳排出量等气体代谢指标、通气参数、心电图及心搏出量的动态变化。

CPET目的和种类

CPET主要用于评定健康状态、评价运动耐力、疾病鉴别诊断、评定各种治疗干预措施的作用、制定运动处方及外科手术危险性评估。

根据CPET其特点分成许多种类,如使用的设备(运动平板、踏车)、功率大小(极量、亚极量和低水平等)、运动终点(症状限制性、靶心率等)、运动的部位(上肢、下肢等)。

运动负荷试验一般采用踏车或平板运动形式。踏车的峰值氧耗量(peakVO2)比平板低10%-20%,但具有安全、方便的特点,故选用比例更高。

踏车试验多采用斜坡式递增方案(Ramp方案),试验开始后让受试者先休息3分钟,然后进行3分钟无负荷踏车,随后每6秒钟增加1瓦,至运动峰值线,这是临床上最常用的直线递增运动负荷方案,即每分钟增加10瓦,简称为Ramp10方案。运动平板多采用分级递增运动方案(Bruce方案、Naughton方案)。

临床上,应根据患者的病史、心功能和运动能力选择运动负荷方案。

水平运动试验

适用于急性心肌梗死(AMI)后1周左右患者,运动时限制最大心率<-次/min,收缩压增加不超过20-40mmHg。

亚极量运动试验

适用于无症状心肌缺血及健康人冠状动脉血供和心功能评定,目标心率达到最大心率的85%,即运动中最高心率=-年龄。

症状限制运动试验

通常用于AMI后14天以上患者。要求患者坚持运动,直到出现运动试验必须终止的症状和体征或心电图ST段下降>1mm,或血压下降或过高,运动中血压下降是最危险信号,常提示左主干或对等病变。

CPET实际操作

CPET机器准备

每次试验前须对气流、流量、O2和CO2分析器进行定标,并校正温度、大气压力、空气湿度等因素。

受试者评估

详细了解病史、既往史、家族史等,认真进行体格检查,结合辅助检查进行评估,判断患者是否具备CPET条件。

CPET绝对禁忌证

AMI2天内;未控制的不稳定性心绞痛;未控制的心律失常,引发血液动力学不稳定;急性心内膜炎;有症状的严重主动脉缩窄;失代偿的心力衰竭;急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成;急性心肌炎或心包炎;急性主动脉夹层;残疾人有安全隐患或不能全力完成运动试验。

CPET相对禁忌证

已知左主干狭窄;中重度主动脉狭窄,与症状有不确定关系;心室率未控制的心动过速(例如:心房颤动);获得性高度或完全房室传导阻滞;严重的肥厚性梗阻型心肌病(静息流出道压差高);近期卒中或短暂脑缺血发作;脑残难以合作者;静息血压/mmHg;尚未纠正的临床问题,如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进。

CPET操作

表:运动试验并发症

心脏性

心动过缓

心动过速

急性冠状动脉综合征

心力衰竭

低血压、晕厥、休克

死亡(很少见,发生率约00次运动试验发生1例死亡事件)

非心脏性

肌肉骨骼创伤

软组织伤

其他

极度疲乏有时持续数天,眩晕,身体疼痛

受试者准备:试验前3小时不能进食,常规药物治疗,可服用少许水以助吞服药物。衣服和鞋袜要舒适合理。测不穿鞋状态的身高和体重。检查者须向受试者详细解释CPET程序及正确执行的方法和运动目的,可能出现的症状、体征及并发症(表)。签署签知情同意书。

EKG和血压监测:行静息状态卧位12导联标准EKG检测和血压检测。肢体导联电极片贴在躯干左右上下端,可避免运动造成的干扰,胸前导联电极片位置与常规EKG一致。运动中进行EKG实时监测,血压监测间隔时间为5-15分钟。

CPET方案选择:应个体化,递增工作量应小,运动试验总时间为8~12分钟。

运动终点:多为症状限制性运动试验,鼓励受试者做最大努力,发现严重异常情况应立即停止运动。

停止运绝对指征:

EKG示ST段抬高1.0mm,但是无由于既往心肌梗死产生的病理性Q波(AVR,AVL和V1导联除外);随功率递增,血压下降>10mmHg,同时伴有其他缺血证据;中等到严重心绞痛发作;中枢神经系统症状(如共济失调、眩晕、晕厥前兆);低灌注表现(紫绀或苍白);持续室性心动过速或其他可能导致运动心排出量异常的心律失常,如Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞;存在EKG和血压监测困难;运动试验者要求停止运动。

相对指征:

可疑心肌缺血患者心电图示J点后60-80msST段水平压低或下斜型压低>2mm;随功率递增,血压下降>10mmHg,但无其他缺血证据;进行性胸痛;出现严重疲乏、气促、喘鸣音,下肢痉挛或间歇跛行;非持续性室性心动过速的心律失常(可能演变为复杂的且影响血液动力学的心律失常),如多源室性早搏、室性早搏三联律、室上性快速心律失常、心动过缓;运动中血压过度升高,SBPmmHg,DBPmmHg;运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。

CPET气体分析指标

常用指标包括峰值氧耗量(VO2max)、无氧代谢阈值(AT)、峰值呼吸交换率(PeakRER)、二氧化通气当量斜率(VE/VCO2slope)、运动震荡通气(EOV)、运动心率、运动血压、VO2与功率的关系(VO2/WR)、氧脉搏、最大运动时每分通气量与静息状态最大通气量比值(PeakVE/MVV)、一秒用力呼气容积(FEV1)、潮气末二氧化碳压(PETCO2)等。

徒手6分钟步行试验

如无条件完成运动负荷试验,可使用6min步行试验作为心肺运动耐力评估的替代方法。

文章选自:中国心血管疾病康复/二级预防临床操作指南

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