介绍
心脏挫伤反映钝性胸部创伤后对心脏的伤害。从组织学上讲，它的特征是心肌挫伤，出血性浸润，局部坏死和水肿。由于该术语在描述钝性损伤继发的心肌损伤的范围时含糊不清，因此“心脏挫伤”现在称为“钝性心脏损伤”（BCI）。这是创伤专家认为更合适的术语，因为它涵盖了钝性胸部创伤后出现的各种类型的心脏伤害。BCI损伤的范围可以从临床沉默，短暂性心律失常到致命的心脏破裂。严重的BCI通常是由于机动车事故（50％），行人被机动车撞击（35％），摩托车碰撞（9％）以及从高处坠落（6％）造成的高冲击性伤害而发生。由于尚无公认的金标准诊断测试，因此诊断BCI可能具有挑战性。在患有多种创伤的患者中，伤害甚至更加复杂。据报道，钝性胸外伤后心脏损伤的发生率在8％到76％之间。这反映出缺乏标准化的诊断标准。
从本质上讲，无论是手术还是尸检，心肌组织损伤都是可以确认BCI的唯一方法。但是，在大多数情况下，此选项不可用，并且我们可用的临床和诊断工具是可变的且非特异性的。更重要的是，在无严重心律失常和血液动力学不稳定的情况下，尽管进行了非侵入性研究，但BCI的意义变得更加可疑。在钝性创伤的情况下，有必要对BCI进行临床高度怀疑，如果怀疑程度足够高，则应监测患者的后遗症，因为没有与之相关的病理性临床症状或体征。发生心脏并发症的风险。确实，重要的是BCI的后遗症。
病因学
钝性胸部创伤导致的钝性心脏损伤（BCI）最常见是由于机动车碰撞（50％），在所有机动车碰撞死亡中，有20％涉及钝性胸部创伤。其他机制（例如跌倒，爆炸伤害，攻击和其他钝器机制）也起作用。损伤的机制和大小决定了持续的心脏损伤。心脏位于胸腔，胸骨，肋骨和脊柱将其关在其中。因此，需要大量力量才能产生BCI。但是，可能会对胸部造成直接影响，导致胸骨和脊柱之间的心脏受压。在减速损伤的情况下，当心脏撞击骨性胸廓时，心脏可能会从其附件中撕裂。通常，这些类型的伤害是无法挽救的，医院。尽管BCI与多种其他损伤相关，例如胸主动脉，肺，肋骨或胸骨骨折和脊柱损伤，但这些损伤中没有一个具有足够的特异性足以高度提示BCI。伴随的伤害只会提高提供者的怀疑指数，应提醒他们注意BCI的可能性，但它们不是病态的，并且通常不表示BCI。
流行病学
钝性心脏损伤（BCI）的发生率范围很广（8％至76％），因为缺乏明确，可接受的诊断标准，对定义的共识不足以及使术语不明确的术语不一致难以量化发病率。诊断可以基于与BCI不一定相关的症状，而某些BCI并发症（如心律不齐）则可能是由于预先存在的心脏病引起的，尤其是在老年人群中。诊断标准，例如肌钙蛋白升高，也可能是由于与胸部无关的创伤所致。在美国，创伤是第四大死亡原因。美国创伤外科协会（AAST）开发了AAST心脏损伤量表，该量表适用于钝性和穿透性心脏损伤，用于量化心脏损伤。注意：使用该表时，将多个穿透性伤口的等级提高到一个腔室或多个腔室。
病理生理学
钝性心脏损伤（BCI）最常见是由机动车事故引起的，然后是跌倒和挤压伤。已经提出了BCI的六个潜在机制：直接，间接，双向，减速，爆炸，挤压，震荡或联合。对胸部的直接冲击被认为是最常见的机制，并且在舒张末期最大程度扩大心室时，很可能会导致心脏损伤。间接原因是由于腹部或四肢静脉的预前负荷增加，导致心内压突然升高，从而使心脏容易破裂。双向力会导致脊柱和胸骨之间的心脏受压。减速机制使心脏自由运动，从而导致瓣膜，心肌，冠状动脉撕裂或撕裂伤。
心室损伤的分布反映了心脏在胸部的位置，在该位置，右心室和右心房比左心室和左心房更靠前。
由钝器创伤导致死亡的最常见心脏损伤通常是由于一种或多种心脏腔破裂（64％），静脉房交汇处撕裂（33％）或冠状动脉撕裂或解剖引起的。
值得注意的是，心脏震荡是由于BCI心脏骤停而导致的猝死，在尸检时心脏没有形态学损伤。通常见于年轻的男性运动员。其过程是在心室复极过程中发生休克，并使心脏转为心室颤动。
由于钝性创伤而在BCI中幸存的大多数患者受的重伤程度较小，从结构性损伤到电和传导障碍。壁内血肿就是这样一种结构性损伤，在大多数情况下，其良性临床病程可在4至12周内解决。它可能导致心室过早收缩（PVC）和短暂性束支传导阻滞（BBB）。另一个常见的结构性损伤是乳头肌破裂，可导致瓣膜返流并需要瓣膜修复或抢救。在临床检查中，超声心动图（ECG）上可能会出现间隔损伤并伴有杂音或心律不齐。这种损伤的过程从挫伤开始，然后是坏死，然后延迟破裂。因此，早期诊断很重要，因为一旦发现就可以治疗。心律失常在BCI中相当普遍，最常见的表现为ECG上的窦性心动过速，然后出现房性或心室早搏，房颤和BBB。在BCI中最常见的心脏异常是心动过速；但是，大多数ECG改变在临床上均无关紧要。这一发现并未放弃对这些患者进行密切监视的重要性，因为大多数创伤患者在初次评估时就会表现出心动过速，而持续性心动过速的ECG更能提示BCI，而不是多发伤患者所见的短暂性心动过速。提供者还应该意识到，与BCI相比，创伤患者的心动过速应该引起持续性出血的更多怀疑。一旦排除出血，在鉴别诊断中BCI变得更有可能。
病史与体征重要的是要首先通过力的作用来识别胸部钝性损伤的创伤患者。例如，应该向参与MVC的患者询问方向盘是否受到挤压。此外，高处跌倒超过20英尺的患者中有54％患有BCI。
最常见的主诉是胸痛或呼吸急促。但有些人可能会报告心脏出现典型的心绞痛症状。评估心脏病风险因素，例如心肌梗塞病史，心血管疾病和/或合并症，也很重要。药物评估非常重要，尤其是在服用心脏药物的患者中，这种药物可以改变患者的表现，例如β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（可以掩盖心动过速）。
身体检查应该彻底。患者可出现心脏压塞，并应怀疑颈静脉扩张和低血压。超声检查对创伤的重点评估（FAST检查）将有助于评估心包积液和心脏压塞。呼吸急促，不规则的肺音，胸壁压痛，胸部擦伤或瘀斑，肋骨或胸骨骨折以及整个胸部的安全带征象是一些阳性发现，尽管它们不是特异性的，但应引起对BCI的怀疑。此外，患有严重BCI的患者更有可能遭受其他重大外伤，这些外伤可掩盖BCI的某些物理影响。
评价
对于诊断钝性心脏损伤尚未达成共识。年，东方创伤协会（EAST）发布了BCI实践指南，该指南支持在所有疑似BCI患者中获取心电图。有异常发现的患者应接受持续的心脏监护；然而，正常的心电图并不能完全排除BCI，因为据报道，根据心脏肌钙蛋白I（cTnI）水平升高的实验结果，有大量最初正常的心电图患者在24小时后被发现有心脏损伤。不过，心电图正常且cTnI水平正常的患者可以安全出院。此外，应注意的是，正常的ECG和cTnI水平不能排除所有BCI，因为某些BCI可能会延迟出现（例如，间隔损伤）。心电图和cTnI水平异常后，通常会获得超声心动图以进一步表征损伤。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）在BCI的初始诊断评估中不起作用；但是，这些方式在症状不明确的临床病因的患者中可能是互补的或有用的，并且可以逐案考虑。
治疗/管理
心电图和/或cTnI水平异常的患者应接受24至48小时的心脏监护，因为在此期间极有可能出现危及生命的心律不齐或心力衰竭。根据重伤，心电图改变的类型和血流动力学失衡的程度，可以将患者送入重症监护室或进行遥测。没有必要使用正常的心电图来接受所有胸骨骨折以排除BCI。BCI中最普遍的是具有孤立的异常ECG和/或cTnI升高的患者亚群，这些患者通常具有良性病程，很少发生长期功能障碍。
与非BCI患者一样，应处理和治疗心律不齐。相应地补充电解质，避免缺氧和酸中毒，并根据临床需要使用抗心律失常药以及任何其他干预措施或除纤颤措施。尽管孤立的BCI很少见，但偶尔的患者可能会出现完全的心脏传导阻滞，因此需要起搏器。ST段抬高可能是由于心脏挫伤或心肌梗塞，需要进行冠状动脉造影。
具有严重临床或影像学上的结构性心脏损伤的患者需要紧急心脏评估，以进一步治疗。根据具体的临床发现和相关伤害，可以在中期治疗中采取诸如复苏，正性肌力或升压药之类的临时措施。对心脏压塞高度怀疑的患者（最常在心脏破裂中见到）将从紧急情况下的外科手术中受益。需要进行心胸介入治疗，并且在大多数情况下，时间至关重要。难治性心源性休克可受益于主动脉内球囊泵（IABP）来帮助增加冠状动脉血流量，使昏迷的心脏在数天或数周内得以恢复。
预后
钝性心脏损伤（BCI）的预后高度取决于特定的损伤及其与伴随损伤的关系以及先前有心脏病或损伤的病史。通过心电图或cTnI水平异常呈现孤立性BCI的患者，比因心脏结构损伤而在血液动力学上受损的患者，其创伤相关评分高，其结果更好。鉴于前者代表了最大的BCI患者群体，因此可以推测BCI总体上预后良好。
并发症
总体而言，钝性心脏外伤的并发症很少。严重心脏损伤引起的急性并发症通常需要立即处理，而那些幸存者可能会因其特定的损伤而具有长期并发症。大多数BCI患者没有长期后遗症，但已报道了一些晚期并发症，包括延迟的心脏破裂，完全的房室传导阻滞，心力衰竭，心包积液和缩窄性心包炎。因此，需要在3到6个月内重新评估这些患者。
小结
由于钝性心脏损伤（BCI）的表现形式多样以及遇到的心肌损伤的范围各异，其诊断仍然具有挑战性。进一步的限制是由于缺乏共识，诊断标准和金标准诊断。然而，照这些患者的关键因素是怀疑怀疑有钝性胸外伤和多发伤的患者是否高度受伤。可以将ECG和cTnI水平用作筛查工具，然后对任何由此引起的异常进行入院和超声心动图检查，但要了解BCI可能需要长达48小时才能显现出来。应采用跨专业人士的共识来根据特定的损伤来识别BCI。
鉴于绝大多数被诊断为BCI的病例都是无关紧要的，因此这种诊断的真正意义仍然是有争议的，因为没有可用于评估长期结果的长期随访研究。最后，由于大多数被诊断为BCI的患者没有产生不良的临床效果，因此目前允许此类患者简单地进行诊断的做法的成本值得怀疑，并且已经在经济拮据的医疗系统中进行了研究。确实，那些怀疑BCI血流动力学稳定，无致命性心律失常的人可能应该进行短期观察。需要进一步的共识和研究，以更好地定义BCI的管理和长期意义。
---In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan.Dec16.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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