黄永凯：今天晚上的病例:
白XX，性别男，年龄62岁，于年3月12日10时05分入院。住院号13X。
主诉：间断头晕、乏力、心慌、气短10年。
现病史：患者10年前无明显诱因出现头晕、乏力、心慌、气短，头痛不明显，听力明显下降，无视物旋转及视物模糊，日常生活即出现心慌、气短,医院测血压达/mmHg，诊断为：高血压病、冠心病。间断口服丹参滴丸，一直口服倍他乐克25mg1/日厄贝沙坦0.15g1/日控制血压，血压控制尚可，今为进一步诊治就诊于我院，门诊以“高血压”收治入科，病程中患者无发热、脱发、皮疹等，有咳嗽、咳痰，为白色粘痰，偶有胸闷及心前区不适，无心前区针刺样疼痛，夜间可以平卧入睡，无恶心、呕吐、反酸，有腰痛、下腹痛、腹泻。睡眠、精神、饮食一般，有尿频、尿急，尿色、尿量正常，大便正常。过去史：年在第四军医大诊断为“慢性支气管炎、腰椎钙化”。年体健发现骨质疏松、升主动脉硬化、前列腺增生、甲状腺结节、糖化血红蛋白偏高、右肺上钙化点、室间隔及左室壁增厚、颈椎病退行性改变、双侧颈动脉系及双侧椎动脉硬化，左侧颈总动脉膨大处软斑块形成。否认糖尿病病史。否认乙肝、结核等传染病史。无外伤史及手术史。无食物、药物过敏史。近期未行预防接种。无输血史。入院后辅助检查：血沉5mm,空腹血糖6.7mmol/L,胱抑素-C1.14mg/L,血脂、肝功、便尿常规、传染四项、血常规、凝血未见异常。胸正位、脑彩超、头颅CT未见异常，颈椎CT:C3-6椎间盘突出，颈椎骨质增生，腰椎CT:L4-S1椎间盘突出，腰椎骨质增生。颈部血管彩超：双侧颈总动脉斑块形成并左侧颈总动脉斑块形成，右侧颈内动脉斑块形成。心彩超：左室舒张功能减低。腹部彩超：脂肪肝，胆囊附壁结晶物形成，胰脾双肾未见异常。心电图：1.窦性心律，2.不完全性右束支传导阻滞。诊断为：1.高血压病III级极高危组2.颈椎病3.腰椎间盘突出症4.颈动脉硬化症。入院后给予厄贝沙坦氢氯噻嗪和倍他乐克控制血压。治疗给予阿司匹林抗凝，同时配合中医辨证论治。我查房时候患者除了主诉外还有以下自觉症状：感觉四肢发凉、晚上汗出尤其是躯干部位的汗多、阴囊潮湿、有时候感觉一会冷一会儿热、困倦想入睡但入睡困难、腹部和腰部不适、长期大便不成形（稀便）、夜尿多每晚2-3次、舌红苔薄白脉弦沉无力。
黄永凯：这个是今天的医案
黄永凯：我们八点钟开始讨论
黄永凯：大家先看一下
钟医师（浙江）：乌梅丸加减
黄永凯：
钟医师（浙江）方子呢？黄永凯：具体药物组成
黄永凯：其他的微友有什么不同意见吗
李医师（内蒙古）：我认为这是苓桂术甘汤和肾著汤，阳虚水停。
王医师（内蒙古）：桂枝汤四逆散滋肾丸加附子
李医师（安徽）：桂枝加葛根汤合五苓散
黄永凯：
李医师（安徽）李大夫，颈椎病不光有外感还有内伤，任何病都分为外感和内伤钟医师（浙江）：稍等啊，时间还早
李医师（内蒙古）：我没看到桂枝汤证啊
王医师（内蒙古）：四肢，营卫。
黄永凯：
李医师（安徽）下次给你出个医案，用葛根汤治疗颈椎病导致误治的。黄永凯：
王医师（内蒙古）要综合的分析病人情况黄永凯：
王医师（内蒙古）你这是先入为主王医师（女）（内蒙古）：治疗大法，温阳益气，利水渗湿
黄永凯：还有其他的答案吗
黄永凯：
王医师（女）（内蒙古）你这是考我，让我温阳剂里面去选吗？黄永凯：
王医师（女）（内蒙古）方子呢？王医师（女）（内蒙古）：老师我先说大法，佐以养心安神
黄永凯：
王医师（女）（内蒙古）莫非是江湖传说的“自拟方”黄永凯：[抱拳][抱拳][抱拳]
李医师（内蒙古）：炮附子15克干姜10克茯苓20克炒白术15克肉桂5克生龙骨20克生牡蛎20克白芍15克
黄永凯：
李医师（内蒙古）为你点赞。黄永凯：
王医师（女）（内蒙古）还是那句话，方子出一个王医师（女）（内蒙古）：稍等一下
钟医师（浙江）：乌梅，当归，桂枝，附片，细辛，人参，干姜，花椒，黄柏，黄连，益智仁，桔梗，牛膝，台乌药，
黄永凯：总体而言，外感宗仲景，内伤法东垣
黄永凯：内伤多重脉，外感多偏于临床的表现
王医师（浙江）：乌梅10克，细辛3克，桂枝10克，黄连3克，黄柏6克，当归15克，党参15克，花椒5克，干姜10克，制附子6克，龙骨15克，牡蛎15克，甘草6克
黄永凯：
钟医师（浙江）乌梅丸有凉、热的区别。区别的重点在于热性、寒性药物的剂量上面钟医师（浙江）：是的
李医师（内蒙古）：合益气聪明汤是不是会更好，
黄永凯：
王医师（浙江）热乌梅丸钟医师（浙江）：这个病人寒多于热
王医师（浙江）：是
钟医师（浙江）：扶阳药要多一点，清热药剂量小
靳医生（河南）：补中益气十升阳除湿十苦寒泻火十麦冬，五味子
黄永凯：
钟医师（浙江）看来您是上心了钟医师（浙江）：感觉还要加点肺系的方子，母病及子，不过不知道加什么了，请黄老师指教！
王医师（女）（内蒙古）：党参，炒山药，炒白术，茯苓，苍术，桂枝，葛根，白芍，丹参，苦参，毛东青，黄菊，生龙牡，五味子。
黄永凯：我现在出当时治疗的情况
黄永凯：此患者是肝阳不足，乌梅丸加减,其方如下：乌梅9g,细辛3g，桂枝12g,黄连5g，黄柏5g,当归20g,附子9g，干姜5g，花椒5g,人参9g，牛膝45g,葛根20g,5付水煎服。年3月18日查房：患者述服药期间一会冷一会儿热症状、腹部不适消失，尤其是睡眠方面入睡困难、乏力、困倦明显改善，四肢发凉、晚上汗出尤其是躯干部位的汗多、阴囊潮湿改善，仍有腰部不适、晚上头晕（我们测血压发现患者晚上血压偏高舒张压维持在90-mmHg，调整降压药为厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒1/日，倍他乐克12.5mg3/日控制血压），舌红苔薄白脉弦沉无力。上方继服5剂。年3月26日门诊就诊，患者血压控制平稳、并感觉各种自觉症状明显改善而于3月25日出院，今日到门诊就诊，舌红苔薄白脉弦沉乏力（较以前有力），因家中有事情处理要到外地，要求继续服用中药，上方门诊带药21剂。
黄永凯：这个是治疗的过程
钟医师（浙江）：对，就是葛根，我这么就没有想起来呢！这味药对颈椎病有奇效
黄永凯:
钟医师（浙江）这个是在辩证的基础上加入的微友A:但是对腰椎间盘突出只是加入葛根行吗？
钟医师（浙江）:是的，不过看到很多治疗颈椎病的方子里都有葛根，来源不知道是不是葛根汤
李医师（内蒙古）:一会儿冷，一会儿热，属于阳证的是少阳，属于阴证的是厥阴，这是胡悉恕的思想。我怎么没想起来呢？
黄永凯:其实非常好理解，肝主筋，关节为宗筋所聚
黄永凯:
微友A腰突症的患者我一般喜欢加入牛膝90克，这个需要具体看病人的实际情况，黄永凯:
微友A实证的可以用90克，虚证的就得减半了黄永凯:
李医师（内蒙古）可以看一下李士懋的书，讲的实在，精辟。李医师（内蒙古）:好，我看看，谢谢老师
黄永凯王医师（女）（内蒙古）:壮火食气，少火生气，一开始就用附子，干姜，这样温里会不会有点猛
黄永凯:
钟医师（浙江）葛根粉南方可以冲服食用，所以剂量得大一些王医师（浙江）:
黄永凯黄老师，牛膝为什么实证需要更多？如果是怀牛膝不是偏补的吗钟医师（浙江）:嗯！好的，谢谢黄老师
黄永凯:
王医师（女）（内蒙古）这个需要你对厥阴病认真的体味，大家如果对乌梅丸感兴趣，《临证指南医案》必须看一下，叶天士的确用的精彩黄永凯:
王医师（浙江）牛膝总体而言是个活血祛瘀的药物。王医师（女）（内蒙古）:好的，老师，经典的东西学的太不够了。
黄永凯:
王医师（浙江）怀牛膝也是在活血化瘀的药物里面偏于补王医师（浙江）:
黄永凯看来我对这味药还不够理解黄永凯:
王医师（女）（内蒙古）对于厥阴病的认识，我认为李士懋先生认识深刻，同时也有利于我们理解《伤寒论》里面六经的含义黄永凯:今晚拿出颈椎病的原因是，最近天气炎热大家吹空调和电风扇的多了，我近期休假的时候接到几个颈椎病的患者发作咨询的电话，所以拿出来和大家讨论一下，下次还是颈椎病，不过是一例误治的
李医师（内蒙古）:我每次读《伤寒论》，厥阴病和少阴病就很困惑，感觉大部分解释都牵强附会，但是也不明白到底在说什么
黄永凯:今晚讨论的比较热烈，而且节奏比较快。乌梅丸我前面曾经见过的，大家可以参考前面的讲座里面的使用要点。有些方子用过后才知道古人说的是什么意思
黄永凯:
李医师（内蒙古）都是准备转换的状态，少阳病本质是“阳微结”，厥阴病是“肝阳不足”黄永凯:他们都是中间的状态，运用药物治疗的合适就会向好的方面转换，运用的不当就会向差的方面变化
黄永凯:
李医师（内蒙古）中医的学习是一个不断学习，不断纠正学习里面错误的过程。所以需要不断的深入学习。预览时标签不可点
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