来源：心血管网
胸痛是目前临床实践中常见的症状之一，患者数目庞大、病因复杂、确诊难度大、部分患者预后不良。以胸痛就诊的患者需高度警惕临床急危重症的可能。目前，根据胸痛的起源，常见的胸痛疾病可归因为心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等，本文就心血管疾病的主要诊断要点进行简要介绍。医学网转载请注明 1.稳定型心绞痛：是胸痛最常见病因，特点为阵发性、前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，伴或不伴有不同程度的出汗、气促等症状。其典型心绞痛表现：一个中心（胸骨中上段），一条线（上至咽部下至剑突），放射到三点（左肩、左前臂尺侧、下颌）。常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或使用硝酸酯类制剂后消失。劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因。医学网转载请注明 非典型患者可能不具备上述临床特点，但发作时心电图的ST段缺血性改变具有鉴别诊断价值，包括ST段呈水平型或下斜行压低≥0.1mv，冠状动脉痉挛性心绞痛患者可出现ST段抬高，对过去已有ST段抬高或压低改变者应注意进行对比，观察其动态改变。对于非典型症状且无发作时心电图改变者应进行心电图、动态心电图、核素心肌显像或超声心动图的负荷试验。临床诊断困难者应尽早进行冠状动脉造影确诊。医学网转载请注明 2.急性冠脉综合征：包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗。鉴别诊断主要为心电图和血清心肌标志物检查。不稳定型心绞痛患者与稳定型心绞痛患者疼痛部位、性质相似，但1个月内发作频率增加、程度加重、时间延长（＜20min）、诱发因素变化、硝酸酯类药物缓解作用减弱。变异型心绞痛常常在患者静息时发作，尤其是后半夜发作胸闷较多，起床活动或呼吸新鲜空气后症状减轻，发作时心电图可出现ST段抬高表现。医学网转载请注明 急性心肌梗死患者可有或无心绞痛病史，发作时有或无明确诱因，多为突发胸痛，程度较稳定型心绞痛更剧烈，多为持续性胸骨后或心前区压榨样痛、绞痛或闷痛，持续时间长达30min以上，伴大汗淋漓、呼吸困难及濒死感，可以伴恶心、呕吐，停止活动或含服硝酸甘油不能缓解，病情严重者可出现低血压、心律失常或心力衰竭。ST段抬高型心肌梗死早期心电图表现为T波髙尖，很快出现R波顿挫、ST段弓背向上抬高并与T波成单向曲线，若未进行成功的心肌再灌注治疗，则R波逐渐降低并形成Q波，以后ST段逐渐回落、T波倒置，部分患者在恢复期T波逐渐恢复直立，部分患者持续倒置。非ST段抬高型心肌梗死患者，心电图可表现为ST段压低、R波逐渐丢失、T波出现梗死后的典型演变。医学网转载请注明 急性心肌梗死的早期诊断应做到三不等：①不应等待心电图出现典型ST段抬高。②不应等到心电图出现Q波形成。③不应等心肌坏死标记物升高后在再行溶栓治疗。医学网转载请注明 3.主动脉夹层：此类患者多有高血压、高脂血症病史。常在突然用力、情绪高度紧张等诱因下突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的撕裂样、搏动样疼痛，向头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢放射，常与体位变化相关。查体可有明显的左右、上下肢体的血压差异，部分患者出现明显休克表现如面色苍白、出汗、肢体湿冷、意识淡漠、尿量减少等，但血压水平很高，累及主动脉窦患者可出现主动脉瓣膜关闭不全杂音。通常无明显的心肌酶升高和心电图ST-T动态演变。CTA检查可明确诊断。医学网转载请注明 4.急性肺动脉栓塞：为突然发生的剧烈刺痛或绞痛。诊断依据：①右心房或静脉血栓形成的证据或长期卧床、盆腔或腹部手术史；②临床上以突发呼吸困难、与呼吸相关的胸痛、咯血、低氧血症、黑矇甚至晕厥等为主要表现，胸痛较剧烈并常向肩部放射，患者常有严重恐惧感，症状的轻重程度取决于栓塞动脉的大小范围；③体检可见呼吸急促、心率增快伴或不伴有血压降低、肺动脉第二音亢进，但无湿性罗音。④心电图检查可呈电轴右偏、顺钟向转位、不完全性右束支传导阻滞以及SⅠQⅢTⅢ特征。⑤X线胸片可见肺动脉段突出、肺中叶或下叶呈三角形或卵圆形浸润阴影，基底部连向胸膜，部分患者可出现胸腔积液。⑥实验室检查D二聚体升高。心肌酶可轻度升高，但无STEMI心肌酶学变化过程。⑦核素肺通气-灌注扫描具有较高的敏感性，CT增强扫描和肺动脉造影可提供确诊依据。医学网转载请注明 5.冠脉微循环功能障碍：多见于女性，胸痛一般由体力活动和精神紧张所诱发，胸痛性质常以压迫感或闷痛多见，持续时间类似劳力性心绞痛，休息或含服硝酸酯类药物逐渐缓解，可以向左肩、左臂等部位放射，发作时心电图可见缺血性ST段变化，并有定位分布，运动试验常能诱发心肌缺血的心电图改变及心肌灌注缺损，但冠状动脉造影检查无明显狭窄，并需排除冠状动脉痉挛。医学网转载请注明 6.急性心包炎：尤其是纤维蛋白性心包炎，以心前区疼痛为主要症状，疼痛性质可尖锐，可放射至颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、交换体位或吞咽而加重；疼痛亦可呈压榨性，位于胸骨后。该类患者体检可闻及心包摩擦音或触诊有摩擦感有助于确诊，常伴有发热、白细胞升高、血沉增快等炎症反应。心电图检查出avR导联外，可见广泛导联ST段呈弓背向下抬高，在心包积液出现、胸痛缓解后常可见R波逐渐降低、肢体导联低电压，但不出现Q波。医学网转载请注明 7.肥厚性梗阻型心肌病：大多数为患者可有胸痛、心悸、劳力性呼吸困难、晕厥等症状，部分患者以各种心律失常甚至猝死为首发症状。该类病人多为年轻时发病，在30岁之前，体检时可在胸骨左缘第三、四肋间听到粗糙的收缩期杂音伴震颤，杂音及胸痛常在用力、含服硝酸酯类、使用强心剂或取站立位，使左心室容量减少或增加心肌收缩力，均可使杂音增强。相反，使用β受体阻滞剂、取下蹲位，使心肌收缩力下降或使左心室容量增加，均可使杂音减轻。超声心动图检查可以明确诊断。医学网转载请注明 8.二尖瓣脱垂：常见为年轻人，多数患者无自觉症状，有症状患者可有胸痛、心悸、气短、全身乏力等症状，胸痛位于心前区，为钝痛、锐痛或刀割样疼痛，可以是一过性，亦可持续数小时，与体力活动和情绪变化有关但不恒定，卧位时胸痛可减轻。多数患者发作时心率增快，部分患者伴有心律失常，甚至一心律失常为首发症状。体检可发现在胸骨左缘接近二尖瓣区可闻及非喷射样收缩中晚期喀喇音，合并二尖瓣关闭不全者同时可闻及收缩期杂音。心电图检查无特异性。超声心动图检查具有诊断价值。医学网转载请注明 9.主动脉瓣膜病：主动脉瓣膜狭窄和返流均可表现为胸痛。前者可有心绞痛症状，常由运动诱发，休息后缓解，常伴有气促症状。体检可闻及主动脉瓣听诊区的收缩期喷射样杂音，超声心动图可诊断。后者所引起的胸痛可由劳累诱发，亦可在夜间睡眠中发作，持续约10分钟至1小时，发作时多伴血压升高、心率增快及呼吸气促，数分钟后多有重复发作。体检可于胸骨左缘三、四肋间闻及舒张期返流性杂音。超声心动可确诊。
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