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——本期编辑：苏飞
本期主持：医院
问题
我想问一下各位主任，急性下壁心肌梗死合并三度，大家都常规临时起搏吗？我一般不作为常规，一般开通右冠后心率都是恢复。我先用药物提高心率再造影。
专家讨论
◆医院:
已经出现三度，建议安装临起◆医院:
药物一是不可靠，另外，可诱发室性心律失常另外有一部分病人开通后几天才恢复心率，还有恢复不了的。
所以如果已经合并三度，临起我想是需要的。而用临起预防三度一般认为不大必要。
医院:
您遇到过急性下壁心梗三度患者开通闭塞右冠后没恢复的？医院:
遇到过，两年前，我们临起装上等了十天，没有恢复安了起搏器。
最重要的是，房室结不工作了，心室自律性差，咱不知道它什么时候不跳，临起就是用于三度的。这没问题
◆医院：
我们会先放临起再造影
用临起可以提升心率，稳定血压，减少再灌注反应风险，当然，说法不一，作为预防有置于下腔的。而已经三度的患者，临起确实能够帮着托一托。
罗医院:
同意靳主任意见，急性下壁心梗合并III度AVB，极少需要临起。血压是最重要的血液动力学指标，血压就是生命，心率不是生命，心率是通过血压影响生命。
◆医院:
已经出现3度了应该下临起，下壁右室梗患者血压低心率慢者（非三度阻滞）我会穿刺股静脉下7F鞘备着，方便快速补液和必要时下临时起搏
起搏心律的血压要比正常窦律的低，如果窦率大于45次时我会关闭临起。
7F鞘在有临时起搏电极存在时不影响输液速度◆黄文医院:
对于发生三度的，需要放置临起，可以提升血压增加灌注，也可以预防慢心率基础上的快速心律失常，以及避免开通后的心脏停搏。对于未发生房室传导阻滞的下壁心肌梗死，视右冠的大小及闭塞部位情况，一般由助手预置静脉鞘或预置临起电极在下腔，并不耽误D2B时间。要注意临时起搏导管刺激引起的室性心律失常现象和穿孔可能。
医院:
我是觉得再熟练的术者都无法避免穿孔的风险。我不会常规使用。我本人就遇到过一例急诊时行临时起搏，术后患者心率恢复，但当时没有拔出临时起搏电极，术后第二天拔出临时起搏电极的时候，患者突发心包填塞。后来下壁心梗合并三度，临起不作为常规，发现药物效果也不错，一般都是术后恢复窦律，目前还没有遇到没有恢复的。我们中心一年大概有六七百例的急诊
◆医院心脏科:
大剂量血管活性药物除了增加恶心、呕吐等反应，除此以外会刺激引起室速室颤，三度我通常都会装的◆医院:
遇到这种情况我是要先穿好股静脉备用，造影发现右冠较大，开通后估计血压，心率下降明显，或无复流可能性大，就先放好临起，起搏时做pcl，起搏频率6O次，电极张力不要太大。一般都没问题。还没出现过穿孔的，偶有室颤的，电转就行。如果没有临起保证，有时窦律病人开通右冠后会较长时间窦停，病人抽搐，静注药物也恢复很慢，导致术中忙乱。
我们开展急诊十三年了，每年二百例以上急诊PCl，我们认为不是所有下壁心梗都要临起，但应根据病人具体情况合理应用临起，不应走极端，对合并三度AVB的要重视，临起的必要性，应用会减少些麻烦。其实只要小心操作，仔细观察，并发症并不常见。◆医院:
现在有漂浮电极前端有气囊，很安全不会引起穿孔
医院:
能避免穿孔，但是起搏效果可能不佳。因为可能会飘向流出道或者肺动脉医院:
我们用的还都可以
◆医院:
我认为心率慢到影响血流动力学了就应该安，不知道这样理解对不对？窦律慢了用阿托品，3度了需要临起，血压低需要快速补液，血管活性药或者iab
王海昌西安国医院:
如果还没有影响到血流动力学，我们继续观察还是积极安装？参考指标包括：心率、QRS波宽带、血压、患者一般状况？
医院:
穿刺静脉备着，快速血运重建，之后酌情安或者不安。如果心率小于40且非窦性心率时要安医院:
医院首先用药物提升心率，药物效果差，果断装临时起搏器！再开通血管我做下壁心梗急诊，极少放临起，95％以上药物即可解决问题，对于三度AⅤB心室率低于40bpm，药物无法提升心率者，穿刺股Ⅴ，起搏电极下腔备用。
◆苏毅焦作市二院:
我一般不会放临起，因为此时心律失常缺血相关，血管化后大多能缓解，且血流动力学稳定时心律失常非主要矛盾，为伴发情况，还有此时心肌脆弱易穿孔心律失常，利敝权衡不常规放置，个人浅见，望老师们指正
心电供血也远强于心肌，挽救心肌更重要◆医院:
右冠经导管注射阿托品0.25mg，即刻起效。专业对付再灌注心动过缓，或右冠所致心动过缓。
只需数三下，心率就上来了，远快于外周，基本可不用临起，各位多试试，我们前后已经用了几十例了，希望今后有机会给大家报道一下。左冠效果没那么好。◆许春医院:
急性下壁心梗并三度AVB患者急诊PCI时，在很多年以前我是放置临时起搏电极的，但一般用5F的，但近几年5F电极不易进货，加上在全国介入会上常听到电极致下壁穿孔心包填塞的病例，我就不临时起搏了，只要药物能维持SBP90mmHg左右，手术是安全的，一般开通右冠后几分钟至10几分左右可恢复窦性心率，个别病例房室结支被血栓堵塞，可用导丝、1.25的球囊或微导管疏通，血流恢复后，窦律也遂之恢复。我己有几十例急性下壁心梗并三度不安装临时起搏的病例了。◆张海峰中医院:
再灌注经常窦停或者三度，病人症状马上来了，甚至阿斯，很被动。
再灌注的时候，很多时候直接心室静止，马上阿斯，虽然10多秒就恢复，让人很难受◆医院:
急性期血管开通后，传导恢复的不装。心率慢的很，临时起博支持一下。我们遇到的都能恢复。病例数少，仅供参考。◆李虎医院:
不反对别人用，实践中多数不预防性使用，开通血管为先，需要抢救的搏动摸不到的穿上静脉就先起搏，穿上动脉就先开通，有了血流还不行的再临时起搏也不耽误太多时间，那啥先按压◆医院:
三度AVB，如果是室性逸搏心律、反复阿斯发作，就必须先上临时起搏。如果是交界性逸搏心律，血压基本稳定，可以先开通血管，备临时起搏
大专家观点
◆医院:
我也不会常规临起但会常规异丙肾泵入根据血压心率情况酌情处理如果血流动力学平稳我不会植入临时起搏器◆医院:
我基本不会用临时起搏，一般在开通血管前，用阿托品0.5mg！曾经有一个80岁下壁心肌梗死，三度，逸搏心律35次/分，低血压休克，临时起搏电极一进右室就发生室速室颤，后没放临时，把血管开通，心率、血压都好了，顺利出院！◆李为民哈医大一附院:
我会安装临时起搏器。
最大限度保证病人安全；
有利改善血流动力学，改善血压；
右冠近端病变，明显右冠优势，内径大；
多支病变；
不怕一万，就怕万一，不至于手忙脚乱。
◆王海昌西安国医院:
我会积极一些装。
安装起搏器了术中会安心一些，省了手忙脚乱，恢复了就去掉。◆钱菊英医院:
如果血压不低，心率40次以上，我会先开通罪犯血管，静脉先穿刺好，鞘管留好备临时起搏用，但临时起搏导管不先送入。有时血流恢复了，传导阻滞也会消失的。如果开通血管后仍是三度，心率慢再放临时起搏。临时起搏导管会增加室性心律失常和穿孔风险。所以我不会常规用
指南意见
EHRA/ESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
由于临时起搏治疗并发症较多，指南指出临时起搏治疗不应当作为常规的治疗手段，应当首选药物(包括异丙肾上腺素及阿托品等)治疗,临时起搏治疗是最后的治疗手段。
指南仅推荐在以下两种情况下植人临时起搏器:
①高度或完全房室传导阻滞且逸搏心律过缓；
②操作过程中或急性心肌梗死、药物中毒、严重感染等危急情况下出现危及生命的缓慢型心律失常。植入临时起搏器之后，如评估患者有植入永久性起搏器的指征，应尽早更换为永久性起搏器。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会）
STEMI患者AVB发生率约为7%，持续束支阻滞发生率为5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性，其逸搏位点较高，呈现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率往往＞40次/min。前壁心肌梗死引起
AVB通常与广泛心肌坏死有关，其逸搏位点较低，心电图上呈现较宽的QRS波群，逸搏频率低且不稳定。STEMI急性期发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB（Ⅰ，B）；一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（Ⅰ，B）；持续性、症状性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者（Ⅱb，B）。下列情况不推荐起搏器治疗（Ⅲ，B）：无室内传导异常的一过性AVB；仅左前分支阻滞的一过性AVB；无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB。
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