Brugada波心电图表现形式及与右束支传导阻滞的鉴别诊断
Brugada波是由QRS波群终末部出现的J波及伴有下斜型(穹窿型)的ST段抬高共同构成，此典型特征性表现主要出现在右心前的胸导联『V1、V2(或V3)1，并伴有这些导联的T波倒置[z-2]。由于Brugada波的出现，使QRS波群呈类右束支传导阻滞(RBBB)型。Brugada波可以持续存在或间歇出现，若具有Brugada波且出现或曾经出现恶性心律失常发作导致晕厥或猝死等症状时则称为Brugada综合征。现将Brugada波的典型表现形式及与RBBB的鉴别诊断的经验报道如下。
1临床资料
例1患者男性，17岁。有晕厥发作史。临床诊断：晕厥原因待查。心电图(图1)示窦性P-P间期0．60-0．62s，频率98—次/Imin，P_R间期0．14s。QRS波群在V1及V2呈rSr’型且QRS时间“增宽”为O．11s；其他导联QRS终末波略粗钝，时间为O．08s。ST段在V1及V2呈下斜型抬高；在V3及V4呈上斜型抬高。T波在V1及V2倒置。
心电图诊断：窦性心律，提示I型Brugada波，请结合临床考虑诊断Brugada综合征。
患者作深大呼吸时V2的加长连续记录(图2)可见，上行为开始呼气时记录，V2r’波逐渐降低、直至消失，sT段由下斜型抬高转为马鞍型抬高，T波倒置变浅。下行为开始吸气时记录，rt波再次出现并逐渐变大，QRS波群也逐渐增宽。随着呼吸的变化ST段由下斜型(R1)转为马鞍型(R2～R8)，再转为下斜型(R9-R17，)，倒置的T波由深变浅再变深。
例2患者男性，83岁。临床诊断：冠心病。心电图(图3)示窦性P—P间期O．80s，频率75次／min。P—R间期0．20s。QRS时间0．14s，在V1呈rSR’型，余各导联QRS波群终末部粗钝。
心电图诊断：窦性心律，完全性RBBB。
例3患者男性，60岁。患者体检时的心电图(图4)示窦性P—P间期1．02s，频率58次／min。P—R间期0．16s。QRS时间0．14s，在V1、V2假性增宽至0．20s。QRS形态在V1及V2呈rSR’型，各导联QRS波群终末部粗钝。sT段在V1及V2呈下斜型抬高，V3呈上斜型抬高。
心电图诊断：窦性心动过缓，完全性RBBB合并Brugada波。
2讨论
典型Brugada波即I型，由于J波明显并伴有sT段显著下斜型抬高伴T波倒置，易于诊断；不典型Brugada波即Ⅱ型，由于J波较小且ST段呈马鞍型抬高而不易于诊断，通常需要药物(钠通道阻滞剂)诱发出I型Brugada波方能够诊断。Brugada波是由于右心室基底部的心外膜提前复极而形成的局部电位，该电位小而局限，以致于只有靠近该电位的电极才能够记录到，而远离该部位的电极则记录不到这种异常的电位变化。据此机制，靠近右心室心外膜的V1、V2(或V3)能够记录到这种异常的电位，导致在体表心电图上的Brugada波通常只出现在V1、V2(或V3)。右心室基底部的心外膜提前复极导致J波的出现或J点的抬高以及ST段的抬高。而完全性RBBB的QRS波群形成是由于RBBB后左心室先完成除极，然后激动穿过室间隔再引起右心室的除极，从而导致了QRS时间的增宽[31。由于右心室除极最晚，故失去了左心室除极向量的综合效应，使得整个右心室延迟除极形成的电位足以在所有常规导联都记录到，这导致QRS波群终末部的增宽。图1QRS波群相对增宽局限在V1及v2，且伴有ST段的下斜型抬高，这种QRS波群的局限性增宽实为假性增宽，即J波及ST段的下斜型抬高造成QRS波群增宽的假象。图3增宽的QRS波群见于所有的常规12导联，这种QRS波群的增宽为真性增宽。
Brugada波具有多变性，其伴有的ST段抬高表现为下斜型(穹窿型)或马鞍型两种形态，这两种形态可单独出现，亦可混合出现。混合出现时，常在V1、V2呈下斜型抬高，V3呈马鞍型抬高。图2显示随着深呼吸运动使Brugada波在同一导联表现出典型一不典型_典型的周期性变化。深吸气时随着膈肌下移导致心脏下移，右心室基底部更加靠近V1、v2(或V3)，因而使这些导联的Brugada波也更加明显。这种深呼吸引起的典型Brugada波的改变，也较药物(钠通道阻滞剂)诱发出现的快，并且简单、安全，且可以重复进行。
图4是完全性RBBB合并Brugada波。可见QRS形态在V。及V：呈rSR’型且出现假性增宽，宽度远大于其他导联；其他导联QRS波群终末部粗钝。当Brugada形态特征不明显导致难以诊断时，深呼吸运动有助于Brugada波的出现，故深呼吸运动可成为Brugada波首选的鉴别方法。当深呼吸运动也不能使Brugada波变为明显时，则应进行药物(钠通道阻滞剂)诱发。
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