钟杭美，教授、主任技师。年1月入伍，毕业于第三军医大学临床医学系。从事临床心电信息学的医疗、教学与科研工作30余年，主要研究方向为无创性心电信息学检测技术的临床应用，擅长解决复杂疑难心电图的诊断、动态心电图与动态血压监测、心率变异性等检测技术在冠心病、心力衰竭等患者中的临床应用的问题。发表论文数十篇，年与年获军队科技进步三等奖各1项；年获军队医疗成果三等奖1项。编写专著20部，代表著作有主编《临床12导联同步静态心电图》与《实用心电监测》；副主编《临床心电信息学》与《中国心电信息学图解集成》。现任“中国心力衰竭协会中国心电信息分会”副主任委员；“中国医药生物技术协会心电学技术分会”常务委员；“中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会”常务委员，“中国医药信息学心脏监护学术委员会第四届副主任委员”。
EpsiIon波的心电图特征与研究进展
Epsilon波（Epsilonwave）是年Fontaine在致心律失常性右心室心肌病（ARVC/D）患者的心电图发现并命名的一个波。
该波位于QRS波群之后，振幅低，但能持续几十毫秒，是由于部分右心室心肌细胞除极较晚而形成。本文就Epsilon波的心电图特征与研究进展作一介绍。
1发生机制
ARVC/D是一种心肌逐渐被纤维或纤维脂肪组织所取代的心肌疾病，主要表现为室性心律失常、猝死和心力衰竭。
Epsilon波产生机制是由于右心室部分心肌组织被脂肪浸润，形成脂肪组织包绕的岛样有活性的心肌细胞，导致其延迟除极所致，多数表现为向上的小棘波或振荡波。
Epsilon波在V1、V2最为明显且持续时间长，有时V1～V4均可记录到，少数患者几乎在所有的12导联上均可出现。
Epsilon波又称后激电位（postexcatationpotential）或右心室晚电位（rightventricularlaterpotential）。
应当注意其与左心室晚电位的区别，左心室晚电位是左心室部分缺血细胞延迟除极产生的，但其数量较少，形成的电位微弱并淹没在同级噪音之中。
常规体表心电图记录不到，需用信号平均法或心内膜、心外膜标测后方可记录到该电位。
2心电图特征
根据欧洲心律失常学会年会报道，新的ARVC/D心电图诊断标准如下：
2.1复极障碍
（1）主要条件：右胸导联T波倒置（V1～V3），或14岁以上，不伴右束支传导阻滞，QRS时间≥ms。
（2）次要条件：V1和V2T波倒置（14岁以上，不伴右束支传导阻滞），或V4～V6T波倒置；V1～V4T波倒置（14岁以上，伴有完全性右束支传导阻滞）。
2.2除极/传导异常
（1）主要条件：右胸导联（V1～V3）Epsilon波（在QRS波群终末至T波之间诱发出低电位信号），典型图例见图1、2。
图1
图2
（2）次要条件：标准心电图无QRS波群增宽，QRS时间＜ms情况下，信号平均心电图至少1/3参数显示出晚电位：QRS波群滤过时间≥ms，＜40μVQRS波群终末时间（LAS）≥38ms，终末40ms均方根电压≤20μV，测量V1或V2或V3QRS波群末端包括R波初始，QRS终末激动时间≥55ms，无完全性左束支传导阻滞。
2.3心律失常
（1）主要条件：持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心动过速，伴心电轴向上（Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群负向或不确定，aVL正向）。
（2）次要条件：持续性或非持续性右心室流出道型室性心动过速，左束支传导阻滞型室性心动过速，伴心电轴向下（Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群正向或不确定，aVL负向），或心电轴不明确，动态心电图显示室性期前收缩＞个/24h。典型图例见图3、4。
图3
图4
2.4Fontaine双极胸导联记录系统
将右上肢导联电极放在胸骨柄处作为阴极，左上肢导联电极放在剑突处作为阳极，另将左下肢导联电极放在原胸导联V4水平，是为记录Epsilon波而提出的。
但该记录系统也能将心房电位（P波）放大，使P波更易被发现，房室脱节的情况更易诊断，可用于室性心动过速的心电图诊断，也可用于其他房性心律失常的诊断及鉴别诊断。
3临床意义
业已证实，ARVC/D为具有家族遗传倾向的原发性心肌疾病，临床上相对少见，多发生于青年人和运动员，为运动性猝死的常见病因，多数患者死亡时年龄＜40岁，男性多于女性，绝大多数表现为外显率不一的常染色体显性遗传。
ARVC/D的诊断主要依靠超声心动图，可见右心室弥漫性扩张、局部瘤样扩张，受累右心室壁运动减弱，室壁变薄、变形、肌小梁排列紊乱。
右心室调制束异常、肥大，右心室功能下降等。但某些病例这些超声心动图征象不典型，使患者被误诊为特发性心室颤动。
Epsilon波是ARVC/D的一个特异性较强的心电图指标，具有病因学诊断价值，但敏感度较低，常规心电图的检出率约为30%左右，Fontaine双极胸导联记录，可大大增加Epsilon波的检出率，约为75%。
Epsilon波除了见于ARVC/D患者心电图外，在后壁、右心室心肌梗死以及其他右心室受累的疾病中，也可记录到Epsilon波。
4鉴别诊断
与右心室流出道室性心律失常（RVOT-VA）的鉴别：ARVC/D多数患者会发生室性心律失常，进而导致猝死，而RVOT-VA是一种临床常见的特发性心律失常，预后通常良好，且射频消融根治成功率大于90％。
但是两种疾病在发作室性心律失常时都可呈现左束支传导阻滞型及心电轴向下（V1类似左束支传导阻滞型，下壁导联主波向上）的心电图特征。
对于一些早期的ARVC/D患者，当影像学未出现明显改变，仅仅出现右心室起源的室性心律失常，往往容易误诊为RVOT-VA。
有学者的研究表明：在对ARVC/D和RVOT-VA的鉴别过程中，当出现左束支传导阻滞和心电轴向下的室性心律失常发作时，ⅠQRS时间＞ms，胸导联移行导联位于V5或之后，以及Ⅰ、aVL出现QRS波群切迹有助于支持ARVC/D的诊断。
5研究进展
晚近的研究表明，ARVC/D多见于青年男性，多因起源于右心室的室性心律失常而就诊。
Epsilon波、QRS时间（V1+V2+V3）/（V4+V5+V6）≥1.2、终末激动持续时间（TAD）≥55ms及碎裂QRS波群是ARVC/D特征性的体表心电图改变，联合上述4种心电图特征，可提高单一指标的敏感度和特异度，有助于ARVC/D的筛选和早期诊断。
也有学者报告一例心电图表现为巨大Epsilon波，其波幅为0.3mV，有的甚至达0.9mV。
Adlerr等认为Epsilon波是ARVC/D的诊断标准之一，但是敏感度不高，其病例报告如下：运动试验可在无症状患者中诱导出Epsilon波，而这些患者的常规心电图往往无Epsilon波，进而有助于诊断，ARVC/D诱导的心电图对于ARVC/D诊断具有一定的价值。
心脏结节病由于可导致心肌瘢痕，理论上也可导致右心室延迟去极化，而出现Epsilon波。
Khaji等在一例患者中发现巨大Epsilon波，经过心内膜活检证实为心脏结节病；因此，Epsilon波出现并非ARVC/D特有的现象，可能还需要与心脏结节病相鉴别。
Protono-tarios的研究表明，Epsilon波检出情况和右心室流出道直径有关；同时相关研究表明，Epsilon波与患者持续室性心动过速发生显著相关，而与心脏性猝死无明显联系。
总之，Epsilon波是预测猝死风险的心电图标志波之一，这类患者易发生室性心动过速、心室颤动，临床应予高度重视，植入型心律转变除颤器（ICD）是预防器质性心脏病室性心律失常猝死的唯一有效的治疗方法。
参考文献
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