患者类型
√老年患者
√心衰患者
√有出血史患者
√呼吸困难患者
出血与缺血风险评估
GRACE风险评分项目得分年龄：70-79岁75心率：-（次/min）24动脉收缩压：80-99mmHg53肌酐水平：＞4.0mg/dL28Killip评级：Class心肌酶水平升高：是39ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：37-39.9%2血肌酐清除率：60-90Ml/min17收缩压：≤90mmHg10心率：-次/min8性别：女8是否心力衰竭：是7既往血管疾病：否0糖尿病：是6得分：极高危（58分）本病例抗血小板策略的重点
●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；
●研究显示：老年患者中，氯吡格雷具有良好疗效，较替格瑞洛和普拉格雷出血风险更低；
●GRACE研究分析指出高龄、女性、心衰、出血病史及肾功能不全与出血风险独立且高度相关；
●ACS是导致心力衰竭的常见病因；
●心衰时，血液处于高凝状态，易诱发血栓事件；
●ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗。
●GRACE研究分析指出高龄、女性、心衰、出血病史及肾功能不全与出血风险独立且高度相关；
援引指南或证据
●COMMIT研究：氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血风险。
●PLATO老年亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛对于老年患者总的大出血、非CABG大出血有风险增高趋势。
●Sino-Grace研究中出血的危险因素
●PLUTO-CHF研究显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低充血性心力衰竭患者的血小板活性。
●GRACE研究：ACS患者的大出血高危因素。
●替格瑞洛临床应用专家共识（）建议：出血高危患者禁用替格瑞洛。
●PHILO研究：在东亚人群中，替格瑞洛发生出血事件风险高于氯吡格雷。
●替格瑞洛不良反应在PLATO研究中，替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有13.8%和7.8%的患者报告了呼吸困难的不良反应（包括活动后呼吸困难、静息时呼吸困难、劳累性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难和持续性夜间呼吸困难）。研究者认为替格瑞洛组2.2%的患者和氯吡格雷组0.6%的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果关系，其中少数为严重不良反应（替格瑞洛组0.14%，氯吡格雷组0.02%）。呼吸困难症状多为轻度至中度，多数在治疗开始后早期单次发作。与氯吡格雷相比，接受替格瑞洛治疗的哮喘/COPD患者发生非严重呼吸困难（替格瑞洛组3.29%，氯吡格雷组0.53%）和严重呼吸困难（替格瑞洛组0.38%，氯吡格雷组0.00%）的风险加大。在绝对值方面，该组的风险高于总体PLATO人群的风险。这些呼吸困难事件中约有30%在7天内消除。PLATO中包括了基线，即有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或哮喘的患者，这些患者和老年患者中报告呼吸困难者更多。替格瑞洛组0.9%的患者因呼吸困难停用研究药物，氯吡格雷组为0.1%。替格瑞洛组较高的呼吸困难发生率与新发或恶化的心肺疾病无关。替格瑞洛对肺功能检查无影响。
病史资料（女，72岁）就诊时间：年9月11日。
主诉：胸痛9小时。
现病史：患者9小时前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，性质描述不详，向左上肢放射，伴憋气、出汗，无头晕、意识障碍及心慌、咯血等不适。上述症状持续5小时不缓解，于外院就诊，心电图检查提示急性心肌梗死，给予硝酸甘油静滴后转来我院。我院急诊行心电图检查示前壁、高侧壁心肌梗死并右束支传导阻滞，给予阿司匹林及氯吡格雷各mg嚼服、悦康通静滴等治疗，行急诊介入治疗，于90分钟内开通梗死相关动脉，患者胸痛缓解，返回病房。
危险因素：高龄、高血压病、糖尿病病史、高脂血症。
实验室检查：肌钙蛋白30ng/ml；proBNPPg/ml；葡萄糖11.19mmol/ml；钠mmol/L；钾3.1mmol/L。
入院心电图：I、aVL、V1~V6导联ST段抬高、病理性Q波，完全性右束支传导阻滞。
彩色超声诊断报告：左心功能不全，二尖瓣轻度关闭不全，心包积液，左室舒张功能不全，LVEF51％。
初步诊疗入院诊断：1.急性心肌梗死，心功能Ⅰ级；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。
术前用药情况：阿司匹林mg负荷剂量；氯吡格雷mg负荷剂量；
造影及手术过程造影示前降支近端斑块，中端％闭塞，回旋支弥斑块，右冠状动脉中端80％管状狭窄，远端50％局部狭窄。于前降支置入2.75×25mm药物支架一枚，造影显示前降支远端无复流，给予替罗非班μg、硝酸甘油μg、硝普钠μg冠脉推注后，前降支中远端可见多量血栓影，前降血流TIMI2级。
术中用药：肝素；替罗非班；
PCI术后及随访术后心电图：
术后心脏超声：节段性心肌运动异常，二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退。
术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀钙片20mgqn；单硝酸异山梨酯片20mgbid；美托洛尔缓释片23.75mgqd；盐酸胺碘酮片mgqd；马来酸依那普利片5mgqd；枸橼酸莫沙必利片5mgtid；泮托拉唑20mgbid；呋塞米20mgbid；螺内酯20mgbid。
随访结果：患者规范服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、阿托伐他汀等药物，无明显胸痛，憋气较前减轻。
病例总结患者老年女性，合并高血压病、糖尿病、心力衰竭，出血评分较高，应首选氯吡格雷联合阿司匹林进行抗血小板治疗。
用药体会临床证实，氯吡格雷出血风险较低，抗血小板作用明显，可作为该患者的优选治疗方案。
医院及科室介绍医院创建于年，是一所集医疗、科研、教学、保健、预防功能于一体医院，现占地面积50平方米，建筑面积7万余平方米，总固定资产5.27亿元。现有职工人，其中卫生专业技术人员人，其中副高级以上职称89人，中级职称人员人，开放床位张。年服务门诊病人万人次，住院病人5.82万人次，手术1.75万台次。综合效益指标连医院前茅。医院坚持“科技兴院、科教兴院”战略，坚持“院有专科，科有特色，人有专长”的发展方向，大力引进开展能带动全院业务上档次、上水平的一系列高新医疗技术项目，创造了良好的技术效益和社会效益。医院现为“医院技术协作单位”、“医院医院”，是滨洲医院及济宁医学院、医院。心内一科是诊治心血管疾病的专业科室。配有完善的现代化心脏诊疗设备。技术力量雄厚，医护人员中有高级职称2名、中级技术职称10余名。大部分医护人员经国家级医疗中心培训学习，是一支专业素质比较高的医护队伍。科室注重业务发展，不断吸取国内外先进的诊疗技术，使心血管疾病的诊治更加规范、合理、有效，对冠心病、急性心肌梗死、高血压病、心力衰竭、心律失常等疾病医院处于领先水平。心医院较早开展了食道电生理诊疗术、选择性冠状动脉造影及冠状动脉内支架置入术、急性心肌梗死的急诊介入治疗、紧急床边临时心脏起博器植入术、永久性心脏起博器植入术等先进的诊疗技术。科室学术氛围浓厚，几年来已在国内学术杂志上发表专业论文50余篇，编写专著多部，获多项市级科技成果。
医师介绍修振顺，医院心内一科主任，主任医师、兼职教授。青岛市心血管病学专科分会委员、青岛市心电生理与起搏分会委员、青岛市心血管病介入分会委员，中国心电图会诊中心山东分中心委员。从医30余年，多次到国家级医疗中心进修学习。对冠心病、心肌梗死、高血压病、心律失常、心力衰竭、心肌病等心血管疾病的诊治有丰富的临床经验。率先在我院开展经食道心脏电生理诊疗术、永久心脏起搏器植入术、冠状动脉造影及冠脉内支架置入术等多项先进诊疗技术。曾获市级科研科技成果奖3项、出版多部论著，系即墨市专业技术拔尖人才。
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