主诉：间断胸痛8年，加重1小时。
现病史：8年前急性前壁心肌梗死，溶栓后择期行PCI，于LAD近中段植入支架2枚。此后仍间断胸痛，规律服药。半年前，医院住院，支架內再狭窄，使用药物球囊扩张治疗。入院前1小时，患者无明显诱因突发胸痛，位于胸骨下段，压榨性，伴大汗，恶心，持续不缓解，急救车送至我院急诊。
既往史：陈旧肺结核，右下肢静脉瓣功能不全。
入院心电图：房颤，次／分，Ⅰ、aVL、V2-V6，V3-V5RST段抬高，室内阻滞。
体格检查：BP95/50mmHg。
实验室检查：cTnⅠ正常。
初步诊断病症：急性广泛前壁，右室心肌梗死，冠状动脉粥样硬化心脏病，陈旧前壁心肌梗死，PCI术后，心房纤颤，心脏扩大，心功能KillipⅣ級。
急诊治疗情况：阿司匹林mg；氯吡格雷mg；开放双静脉通道，补钾，升压；室颤，意识丧失，电复律2次成功；准备急诊PCI绿色通道。
术前心电图：
急诊冠脉造影右冠：RCA优势型，未见明显狭窄，远段可见侧支达到左冠，部分属支显影。LM末端完全闭塞，未见LAD及LCX，LAD可见支架影。
左冠：
应对策略：选择先植入IABP，再行介入治疗。
急诊介入治疗术中用药：支架植入前冠脉内给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁?）8ml，0.1μg/(kg·min)持续静滴。
手术器械：右桡动脉路径，6FEBU3.5Guiding；Guidwire：BMW2根，Whisper，Pilot50各1根；预扩球囊：Sprinter2.0×15mm1个，2.5×15mm2个；后扩球囊：NCSprinter3.0×15mm1个，NCSprinter3.5×15mm2个；支架：LM-LADResolute3.5×18mm，LM-LCXExcel3.5×14mm。
手术过程（一）：
前降支开口预扩
前降支中段预扩
左主干对吻预扩
预扩后造影
术中病程：再灌注后，患者出现快速室速，次／分，给予同步电复律，短暂恢复快速房颤次／分后，持续室颤，意识丧失，连续除颤多次，并按压恢复意识，能正确回答问题，血压80/50mmHg。
术中思考：1.暂药物治疗：血管已经开通，前向血流TIMI3级，暂停PCI；2.继续PCI。
应对策略：选择继续进行PCI。同时备麻醉科气管插管器械通气。术式选择单支架术，LM-LADcrossover植入一枚支架，先开通LAD。若植入后出现LCX开口闭塞，再行补救术。
手术过程（二）：
左主干至前降支支架，支架扩张后，LAD前向血流TIMI3级。
支架后造影，LCX开口无明显狭窄。
手术过程（三）：
处理LCX
左主干至回旋支支架
对吻后扩张
最终结果：
PCI术后及随访术后治疗：
1.替罗非班8ml/h［0.1μg/(kg·min)］36小时，《替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（）》推荐使用0.～0.15μg/(kg·min)，低分子肝素Uq12h，阿司匹林mg，氯吡格雷mgqd。
2.心功能不全：IABP支持下给予利尿剂，多巴胺联合硝普钠，并逐渐加用琥珀酸美托洛尔等药物。
3.肺部感染：抗生素由头孢三代升级至泰能，此后逐渐停用。
4.强化调脂治疗，TC4.03、LDL-C1.91mmol/L。
5.肾功能不全：出入量平衡。
6.电解质紊乱：补钾，补镁。
术后胸片：
超声心动图：
实验室检查：
WBC、中性粒细胞。
CK、CK-MB。
血氧饱和度、氧分压。
BNP。
出院前心电图：窦律，前壁及侧壁ST段回落至正常。
血栓弹力图：术后两周，AA抑制率92%，ADP抑制率23.4%，氯吡格雷mg改为替格瑞洛90mgBid。
术后病程：IABP13天后撤除，转入普通病房过渡1周后步行出院，累计住院20天。
出院用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；单硝酸异山梨酯20mgbid；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd；阿托伐他汀钙片40mgqn。
随访结果：随诊状态好。
病例总结病例分析：高龄左主干闭塞，急危重，能够成功，抢救得益于以下几点：术前果断决策；术中团结协作，措施合理；术后细致观察精心护理。
替罗非班用药体会：替罗非班作为血小板受体抑制剂，抗血小板作用强，已是我院急诊PCI术后常规用药同时也部分应用于择期PCI以及不稳定心绞痛病例，效果明确，我们的用药经验是在双联抗血小板基础上再使用替罗非班时，是非常安全有效的。本例开通血管后，给予替罗非班0.1μg/(kg·min)维持36小时，术后无出血等不良事件。氯吡格雷低反应的患者，很难在术前发现，PCI围术期应用替罗非班抗血小板治疗，可以有效降低氯吡格低反应患者空窗风险。
医师介绍胡宏宇，首都医科医院心内科副主任医师。年开始从事介入诊疗工作，个人完成介入治疗0余例，急诊介入治疗0余例，擅长心血管危重症抢救及治疗。
白癜风治疗得多少钱中医怎样治疗白癜风
联系电话：