左束支传导阻滞（LBBB）可以导致以心脏扩大为表现的心肌病，同样扩张型心肌病（DCM）也可以因为心肌病变导致的传导延迟而出现永久性LBBB。很多患者就诊时是LBBB和DCM共同存在，且缺乏既往史进行发病先后的鉴别，虽然同样是LBBB合并DCM，其治疗方案却截然不同。根据指南推荐，LVEF≤35%合并完全LBBB为CRT/D植入IA类适应症，但CRT只适用于改善心室非同步化运动所致的心衰，也就是LBBB性DCM，而对于DCM合并LBBB效果有限，因此如何准确的鉴别二者因果关系至关重要。针对这一问题，医院和医院联合进行了一项回顾性的观察性研究，持续性纳入年1月至年3月合并有LBBB和DCM的患者。纳入标准为：1）年满18周岁；2）至少一次测量LVEF≤40%；3）心电图显示LBBB；4）CMR检查成功；5）LVEDD≥55mm。排除标准为：1）心肌梗死史；2）心脏手术史；3）先天性心脏病；4）难以控制的高血压；5）严重瓣膜性心脏病；6）其他已知的心肌病；7）任何已知原因的可逆性心衰。最终纳入63例患者。以上患者根据病史分为三种类型，①LBBB先于DCM：ECG显示LBBB，超声心动图同时或之后未显示任何重大异常；②DCM先于LBBB:超声心动图与心电图同时或事后均诊断为DCM，未见LBBB；③未定义序列扩张型心肌病:DCM和LBBB诊断的时间序列不清楚。根据MRI上舒张期侧壁/间隔壁厚度比和侧壁增厚值，采用k-means聚类分析将所有患者分为两组：d1d2组1；d1≥d2组2。在本研究的63名患者中，仅根据之前的心电图和超声心动图，7名患者可诊断为DCM先于LBBB,7名患者可诊断为LBBB先于DCM。7例LBBB先于DCM患者心电图诊断LBBB与超声诊断DCM的时间间隔为4.57±3.52年。7例DCM先于LBBB患者DCM与LBBB诊断之间的时间间隔为9±7.87年。DCM先于LBBB患者LVEF显著低于LBBB先于DCM患者（表1）。K-means聚类分析显示，所有的LBBB先于DCM患者均分布于组1，而所有的DCM先于LBBB患者均分布于组2（图1）；与组2比较，组1患者舒张期侧壁厚度、侧壁/间隔壁厚度比、侧壁增厚、径向应变峰值、周向应变峰值、纵向应变峰值均显著增高；而LBBB先于DCM患者与组1未定义序列患者各项指标无统计学差异，同样DCM先于LBBB患者与组2未定义序列患者各项指标无统计学差异（表2）。磁共振成像显示，LBBB先于DCM患者舒张期所有壁段均较薄，侧壁较间隔壁稍厚，而收缩期侧壁明显增厚，间隔壁未见增厚。而DCM先于LBBB患者无论在收缩期还是舒张期，侧壁和间隔壁厚度均较薄，且无显著差异（图2）。进一步分析患者对于CRT的反应性发现：组1中有7例患者接受CRT治疗，他们对CRT反应良好，相比之下，组2有3例患者接受了CRT治疗，他们对CRT的反应均不理想（表3）。以上结论表明，所有LBBB先于DCM患者均保留了外侧壁厚度和功能，而所有DCM先于LBBB患者均有外侧壁厚度和功能的降低。保留外侧壁厚度和功能的患者，也就是LBBB先于DCM患者对CRT反应性更好。考虑到本研究样本数量少，且为回顾性观察研究，其结论有待进一步更大样本量的前瞻性研究来论证。
表1.基线资料
图1.所有患者k-means聚类分析分布图
表2.组1、组2患者CMR特征
图2.磁共振成像特点
表3.两组CRT植入患者的反应性及CRM特征
文献来源：WangH,HeY,DuX,YaoR,ChangS,GuoF,BaiZ,LvQ,LiuX,DongJ,MaC.Differentiationbetweenleftbundlebranchblock(LBBB)precededdilatedcardiomyopathyanddilatedcardiomyopathyprecededLBBBbycardiacmagneticresonanceimaging.PacingClinElectrophysiol.Aug;43(8):-
策划英忠
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