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病例心电图也能诊断房间隔缺损快来涨知

房间隔缺损(ASD)是最常见的先天性心脏病之一，其中70％-80%为继发孔缺损。早期诊断和及时的内外科干预可改善房间隔缺损的预后。然而，由于早期往往无症状，ASD往往会被漏诊，许多ASD病例直到晚期出现严重并发症，如心律失常、肺动脉高压或艾森曼格综合征时才被诊断，而上述并发症的出现会降低手术治疗的有效性、降低生活质量、增加死亡风险。

虽然超声心动图是确诊房间隔缺损的标准，但心电图在临床上应用广泛，也可在筛查房间隔缺损中发挥一定作用。继发孔型房间隔缺损(ASD)患者下壁导联R波峰区附近常可见切迹，即Crochetage征。下面让我们一起通过一个病例认识这个特殊的心电图表现吧。

病例介绍

患者女，50岁，因乏力和进行性呼吸困难就诊。既往无心血管疾病危险因素。查体：心脏听诊第一心音正常，左胸骨上缘有收缩期杂音，第二心音存在明显的固定分裂。心电图示：窦性心律、不完全性右束支传导阻滞(IRBBB)和下壁导联Crochetage征(R波峰附近切迹)(图1)。

图1

X线胸片显示心脏增大，主肺动脉扩张，肺淤血，怀疑房间隔缺损(ASD)；经胸二维超声心动图(TTE)随后证实存在大的继发孔型房间隔缺损合并右心室容量超负荷，有轻度三尖瓣反流，估计右心室收缩压为38mmHg。经食管超声心动图证实存在18mm的继发孔型房间隔缺损，肺静脉引流正常。心导管检查计算Qp/Qs为3.0。冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉正常。使用24mm大小的CocoonSeptal封堵器(VascularInnovationsCo.，Thailand)成功封堵了缺损。术后2个月，心电图显示R波切迹消失，但仍存在不完全性右束支传导阻滞（IRBBB）。TTE显示封堵器位置良好，未发现残留分流或右心室容量超负荷。

知识点回顾

存在四种类型的房间隔缺损或心房间交通：原发孔型、继发孔型、静脉窦和冠状窦缺损(图2)。继发孔型房间隔缺损是由于原始间隔过度吸收或继发间隔生长缺如造成的，偶尔还伴有肺静脉连接异常(10%)。上腔静脉窦型的静脉窦缺损发生在上腔静脉与心脏连接处，大多合并肺静脉连接异常(右左)，即上腔静脉连接两个心房。下腔静脉窦缺损是非常少见的，它毗邻下腔静脉，位于卵圆窝下方。冠状窦间隔缺损是罕见的，起源于左心房壁的开口，允许左至右心房分流。

图2

早在20世纪50年代，Toscano等首先报道继发孔型房间隔缺损(ASD)患者心电图下壁肢体导联有特征性的R波切迹，但未引起人们足够的重视。年，Heller等首次描述CrochetageR波切迹可作为房间隔缺损的一个独立的心电图诊断标准。近年来的研究表明，少数房缺病例可经心电图表现做出诊断，受到临床医生的重视。一、定义CrochetageR波切迹是指房间隔缺损患者的心电图下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联存在明显的R波切迹，这是房间隔缺损患者一个独立、常见、有很大诊断价值的心电图表现。（图3）

图3房缺患者典型的CrochetageR波切迹（箭头指示）患者男、70岁，10岁时首次诊断房间隔缺损

二、心电图特征房间隔缺损患者的心电图常存在不全性或完全性右束支阻滞、房性心律失常、PR间期延长、右房、右室肥厚，额面电轴右偏等，但这些心电图表现诊断的特异性差。CrochetageR波切迹是一个特异性更强的心电图指标：(1)心电图下壁导联的R波有明显切迹，通常出现在QRS波起始80ms内，R波的顶端，上升支或下降支；(2)可出现在三个下壁导联中的一个（73%）、二个（58%）或三个（27.8%)导联，出现的导联越多，诊断的特异性越高；(3)CrochetageR波切迹可单独存在，也可与不完全性或完全性右束支阻滞并存，二者并存时，诊断ASD的特异度增加。(4)房缺患者经心脏外科手术矫正后，有35%的患者该R波切迹在术后早期10~15天内消失。三、发生机制以往认为，ASD患者的心电图常表现为不完全性右束支阻滞(IRBBB)。IRBBB也见于部分正常人，是由于左心室后基底部和肺动脉圆锥支最后除极所致，发生率高达10.9%。因此，仅凭心电图IRBBB图形不能诊断ASD。而ASD患者出现右束支阻滞是右心室舒张期负荷增重、室上嵴肥厚引起心室除极延迟所致。Heller等认为，分流量及房间隔缺损部位是下壁导联CrochetageR波切迹存在的决定因素，解剖缺损越大，下壁导联CrochetageR波切迹出现的导联越多，而与缺损面积及肺动脉平均压无关。也有报道推测CrochetageR波切迹与肺动脉高压、局部电传导障碍等因素有关。目前其确切的机制尚不清楚。四、临床意义房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型之一，以继发孔型多见，占先天性心脏病15%~20%，早期诊断治疗预后较好。部分患者症状轻微、体征不明显，直到出现心律失常或明显症状和体征才就诊，但已失去最佳治疗的时机。早期诊断和房间隔修补与患者的生存时间密切相关，因而，临床迫切需要房间隔缺损的早期诊断指标。心电图出现的CrochetageR波迹具有重要的诊断价值，建议进一步行超声心动图检查确诊。

参考文献

1.BhattacharyyaPJ.CrochetagesignonECGinsecundumASD:clinicalsignificance.BMJCaseRep.Oct8;:bcr217817.2.HellerJ,HagègeAA,BesseB,DesnosM,MarieFN,GuerotC."Crochetage"(notch)onRwaveininferiorlimbleads:anewindependentelectrocardiographicsignofatrialseptaldefect.JAmCollCardiol.Mar15;27(4):-82.3.ShenL,LiuJ,LiJK,XuM,YuanL,ZhangGQ,WangJY,HuangYJ.TheSignificanceofCrochetageontheRwaveofanElectrocardiogramfortheEarlyDiagnosisofPediatricSecundumAtrialSeptalDefect.PediatrCardiol.Jun;39(5):-.4.张夏琳.R波切迹:房间隔缺损心电图诊断标准[J].心电图杂志(电子版),,2(03):-.5.郭继鸿.CrochetageR波切迹(89)[J].临床心电学杂志,,20(06):.6.BRAUNWALD’SHEARTDISEASE.ATextbookofCardiovascularMedicineVOLUMEI.NINTHEDITION.-

作者：宋医院

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