按阻滞部位常分为房室束分支以上与房室束分支以下阻滞两类,其病因、临床表现、发病规律和治疗各不相同还可按病程分为急性和慢性完全性左束支传导阻滞;慢性还可分为间断发作与持续发作型也可按病因分为先天性与后天性完全性左束支传导阻滞;或按阻滞程度分为不全性与完全性完全性左束支传导阻滞从临床角度看,按阻滞部位和阻滞程度分类不但有利于估计阻滞的病因、病变范围和发展规律,还能指导治疗,因而比较切合临床实际
完全性左束支传导阻滞可发生在窦性心律或房性、交接处性、室性异位心律中冲动自心房向心室方向传导阻滞(前向传导或下传阻滞)时,心电图表现为pr间期延长,或部分以至全部p波后无qrs波群冲动自心室向心房传导阻滞(后向传导或逆传阻滞)时,则表现为rp间期延长或部分qrs波群后无逆传p波以下主要介绍前向阻滞的表现,后向阻滞的相应表现可以类推
由三分支阻滞引起的完全性左束支传导阻滞的心电图表现有以下类型:①完全性三分支阻滞:完全性完全性左束支传导阻滞,心室起搏点在房室束分支以下或心室停顿;②不全性三分支阻滞:i度或ⅱ度完全性左束支传导阻滞合并二分支传导阻滞;i度或ⅱ度完全性左束支传导阻滞合并单分支阻滞;交替出现的左束支传导阻滞和右束支传导阻滞,合并i度或ⅱ度完全性左束支传导阻滞
(四)近乎完全性完全性左束支传导阻滞绝大多数p波后无qrs波群,心室基本由房室交接处或心室自主心律控制,qrs波群形态正常或呈束支传导阻滞型畸形增宽与完全性完全性左束支传导阻滞的不同点,在于少数p波后有qrs波群,形成一个较交接处或心室自主节律提早的心搏,称为心室夺获心室夺获的qrs波群形态与交接处自主心律相同,而与心室自主心律不同
(三)高度完全性左束支传导阻滞ⅱ度ⅱ型完全性左束支传导阻滞中,房室呈3∶1或3∶1以上比例的,称为高度完全性左束支传导阻滞
(三)ⅲ度完全性左束支传导阻滞可表现为a波后无h波而h-v关系固定,a波与h波间无固定关系(房室结内阻滞)或a-h关系固定、h波后无固定的v波,v波畸形
应选标准导联中p波起始清楚、qrs波群以q波起始的导联测量pr间期,以最长的pr间期与正常值比较pr间期明显延长时,p波可隐伏在前一个心搏的t波内,引起t波增高、畸形或切迹,或延长超过pp间距,而形成一个p波越过另一个p波传导显著窦性心律不齐伴ⅰ度完全性左束支传导阻滞时,pr间期可随其前的rp间期的长或短而相应地缩短或延长
【分型说明】
完全性完全性左束支传导阻滞时偶有短暂超常传导表现心电图表现为一次交接处或心室性逸搏后出现一次或数次p波下传至心室的现象,称为魏登斯基现象,其发生机理为逸搏作为对完全性左束支传导阻滞部位的刺激,可使该处心肌细胞阈电位降低,应激性增高,传导功能短暂改善
(一)ⅰ度完全性左束支传导阻滞以a-h延长(房室结内阻滞)为最常见,h-v延长且v波形态异常(三分支阻滞)的较少见其它尚可表现为p-a延长、h波延长、h波分裂和h-v延长但v波形态正常
(五)ⅲ度或完全性完全性左束支传导阻滞全部p波不能下传,p波与qrs波群无固定关系,pp和rr间距基本规则心室由交接处或心室自主心律控制,前者频率35～50次/分,后者35次/分左右或以下心室自主心律的qrs波群形态与心室起搏点部位有关在左束支的,qrs波群呈右束支传导阻滞型;在右束支的,qrs波群呈左束支传导阻滞型在心室起搏点不稳定时,qrs波群形态和rr间距可多变心室起搏点自律功能暂停则引起心室停搏,心电图上表现为一系列p波
(一)ⅰ度完全性左束支传导阻滞每个p波后均有qrs波群,但pr间期在成人超过0.20秒,老年人超过0.21秒,儿童超过0.18秒诊断ⅰ度逆传阻滞的rp间期长度目前尚无统一标准
(二)ⅱ度完全性左束支传导阻滞①i型大多数表现为a-h逐次延长、直至a波后无h波、且h-v正常(房室结内阻滞);极少表现为h-v逐次延长、直至h波后无v波;而a-h正常者(三分支阻滞);②ⅱ型以部分h波后无v、而a-h固定(三分支阻滞)的为多见;表现为部分a波后无h波、而h-v固定的(房室结内阻滞)少见
(二)ⅱ度完全性左束支传导阻滞间断出现p波后无qrs波群(亦称心室脱漏)qrs波群形态正常或呈束支传导阻滞型畸形和增宽p波与qrs波群可呈规则的比例(如5∶4、3∶1等)或不规则比例ⅱ度完全性左束支传导阻滞的心电图表现可分两型i型(文氏现象)pr间期不固定,心室脱漏后第一个pr间期最短,以后逐次延长,但较前延长的程度逐次减少,最后形成心室脱漏脱漏后第一个pr间期缩短,如此周而复始rr间距逐次缩短,直至心室脱漏时形成较长的rr间距p波与qrs波群比例大多不规则不典型的文氏现象并不少见,可表现为:心室脱漏前一个pr间期较前明显延长,导致脱漏前一个rr间期延长;由于隐匿传导而使脱漏后第一个pr间期不缩短;或在文氏周期中出现交接处性逸搏或反复搏动,从而打乱典型的文氏现象图示不典型文氏周期,心室脱漏前一个心搏pr间期延长显著,使rr相应延长,因而不见典型文氏周期rr逐次缩短的特征
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