第一章心力衰竭
1.心力衰竭（heartfailure，HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
2.心功能不全（cardiacdysfunction）是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）。
注意：心排出量不能满足机体需要不一定是心排出量少也可以是机体需要量增加，例如甲亢、贫血时基础代谢增强，即便心排出量正常甚至增加，仍然不能满足机体需要。
区分心力衰竭的病因与诱因
病因：心肌自身病变
即是诱因也是病因：甲亢和贫血
诱因：感染，心律失常+心肌自身病变以外的因素
一、心力衰竭分期
1.前心衰阶段：存在高危因素，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。(有神经体液激活）
2.前临床心衰阶段：无心衰的症状和体征，但已有结构性心脏病，有左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、心肌梗死史
相当于NYHAⅠ级
3.临床心衰阶段：已有结构性心脏病，既往或目前有心衰症状、体征。
相当于NYHAⅡ、Ⅲ、部分Ⅳ级
4.难治性终末期心衰阶段：治疗后无效，休息时仍有症状
二、NYHA分级（单纯性左心衰，收缩性心衰）
I级日常活动不受限
II级体力活动轻受限
III级体力活动明显受限(夜间阵发性呼吸困难)
IV级躺着都受限(不能平卧，端坐呼吸)
慢性心衰药物治疗的原则
I级：控制危险因素，给予ACEl
II级：ACEI利尿剂B受体阻滞剂用或不用地高辛
III级：ACEI利尿剂地高辛
IV级：ACEI利尿剂地高辛
IV级禁用β受体阻滞剂、CCB
β受体阻滞剂禁忌症
急性心力衰竭
慢性心衰IV级
缓慢性心律失常(窦性心动过缓+房室传导阻滞)
血管病(雷诺病+变异性心绞痛)
支气管哮喘
三、6分钟心衰步行试验（慢性心衰）
轻度米
中度-米
重度米
四、HFpEF和HFrEF
①HFpEF(LVEF≥50%)舒张性心衰
2个最常见:冠心病和高血压早期
3个最典型:限制性心肌病，缩窄性心包炎，肥厚性心肌病
②HFrEF(LVEF＜40%)收缩性心衰
扩张性心肌病，急性心梗
五、心力衰竭的衡量指标
心衰正常值
左室射血分数LVEF↓＞50％
中心静脉压CVP↑6～12cmH2O
肺小动脉楔压PCWP↑＜12mmHg
心脏指数CI↓＞2.5L/(min·m2)
心排出量CO↓＞5L/min
六、Killip分级（急性心肌梗死）逆向判断
一级无症状
二级有症状，肺淤血，＜50%肺野湿啰音
三级严重症状，肺水肿，＞50%肺野湿啰音
四级心源性休克(＜90/60mmHg)
急性心衰禁用β受体阻滞剂
七、CCS心绞痛分级
一级不受限
二级轻度受限＞米或一层楼
三级明显受限＜米或一层楼
四级躺着、喘气都心绞痛
八、劳力性呼吸困难鉴别诊断
肥厚性心肌病最常见的症状
晚期主动脉狭窄的首发症状
左心衰最早出现的症状(夜间阵发性更具特征性)
间质性肺疾病最常见的症状，呈进行性加重
九、治疗药物的首选
扩张型心肌病并发心力衰竭→β受体阻滞剂
冠心病、房颤并发心力衰竭→洋地黄
第二章心律失常
一、心律失常的机制分类
1.冲动形成异常
①窦性心律失常
窦性心动过速
窦性心动过缓
窦性心律不齐
窦性停搏
②异位心律失常
被动性异位心律：逸搏及逸搏心律
主动性异位心律：
a.期前收缩（房性、房室交界区性、室性）
b.阵发性心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性）
c.心房扑动、心房颤动
d.心室扑动、心室颤动
2.冲动传导异常
(1)生理性:干扰脱节及房室分离
(2)病理性
①心脏传导阻滞：
窦房传导阻滞
房内传导阻滞
房室传导阻滞（一度、二度和三度房室阻滞）
束支或分支阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）或室内阻滞
②折返性心律：阵发性心动过速（常见房室结折返、房室折返和心室内折返）
③房室间传导途径异常:预激综合征
4.冲动形成异常与冲动传导异常并存
反复心律＋并行心律
二、心律失常的鉴别
1.窦性心率的鉴别
①窦性停博：长PP与基本的窦性PP无倍数关系
②病态窦房结综合征:慢-快综合征
2.传导阻滞的鉴别
①窦房传导阻滞：
II度1型:PP间期进行性缩短，长PP间期小于正常PP间期的2倍
II度2型:长PP间期是正常PP间期的整数倍
②房室传导阻滞：
II度1型:PR进行性延长，RP进行性缩短;PP间期正常，RR间期进行性缩短，RR小于PP间期的2倍
II度2型:PR恒定不变，部分P波后无QRS波
3.房室分离可见于
①III度房室传导阻滞:心房率＞心室率
②室速:心室率＞心房率
③干扰性房室分离:心室率＞心房率
4.心律齐或不齐(心律规则/整)→PR间期是否恒定
①I度房室传导阻滞：PR＞0.20S但固定→心律齐
②阵发性室上速：折返机制→心律快但整齐
③房扑：
定比下传（2:1、4:1)→心律齐
不定比下传→心律不齐
④完全性房室传导阻滞：心室自主节律但心律齐
⑤完全性右束支传导阻滞
5.心率
窦性心动过速→~次
房速→心房率~次
房扑→心房率~次(窦性P波消失，出现规则的F波，F波多以2:1或4:1下传，F波之间的等电线消失)
房颤→心房率~次(窦性P波消失，出现不规则的f波)
室上速→~次(心律绝对规则，突发突止)
室速→~次(心室夺获，室性融合波)
6.心电图的判读
①先找P，窦性＜3格窦速，＞5格窦缓
②若为P’，单个的为房早，连续＞3个的为房速
③无P看QRS
→不正常：室早室速
→正常：看T波与下一个QRS之间的关系
若之间抬起来，则房扑(无等电线)
若没抬起来:①之间是平的则为阵发性室上速②之间是弯弯曲曲的类似波浪线则为房颤
7.正常人可发生的心律失常
①心房：房性期前收缩，房颤（孤立性房颤）
②房室交界区：交界区相关的折返性心动过速=阵发性室上性心动过速=室上速
③心室：室性期前收缩
④传导阻滞：II度1型房室传导阻滞
⑤完全性右束支传导阻滞
8.可确诊有器质性心脏病的心律失常：
①病态窦房结综合征(sss)
②III度房室传导阻滞
③完全性左束支传导阻滞
三、房颤
1.孤立性房颤:房颤发生于无结构性心脏病的中青年
2.一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：
①恢复窦性心律
②转变为房性心动过速
③转变为房扑（固定的房室传导比率）
④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30～60次／分），提示可能出现完全性房室传导阻滞最常见原因洋地黄中毒
3.房颤的临床分类
●首诊房颤：首次确诊(首次发作/首次发现)
●阵发性房颤：＜7天，能自行终止
●持续性房颤：＞7天，非自限性→药物和电复律
●长期持续房颤：≥1年，有转复愿望→射频消融
●永久性房颤:＞1年，不能终止或终止后又复发
第三章心律失常的治疗
一、房早无需治疗
二、房速但心室率不快且无血流动力学障碍不用治心室率＞次/min或有血流动力学障碍：
1.先治病因
2.减慢心室率可用:洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB
3.转复窦性心律IA、IC、III类药物，次选射频消融
三、房扑：
1.首选直流电复律，食道调搏也可以，射频消融根治房扑，根据题目三选一
2.药物治疗和房速一样
有血流动力障碍（冠心病、充血性心力衰竭、低血压、休克、晕厥、急性肺水肿、心绞痛）药物只能用胺碘酮
3.抗凝
四、房颤：
1.CHA2DS2VASc评分≥2需要抗凝治疗
房颤持续不超过24h转复前不用抗凝，否则前三后四(华法林)
2.药物复律：胺碘酮(无血流动力学障碍)；电复律(伴有血流动力学障碍者)
3.减慢心室率可用:洋地黄(有器质性心脏病)、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB
4.转复窦性心律:IA、IC、III类药物，次选射频消融
5.孤立性房颤最佳处理方案射频消融
五、交界性期前收缩不用治
六、室上速：
1.颈动脉窦按摩、valsava动作、面部冰敷
2.药物治疗首选腺苷次选维拉帕米
地尔硫卓洋地黄、β受体阻滞剂、普罗帕酮、美西律、升压药
注意:用了洋地黄禁用电复律，容易室颤
七、预激综合征：
A型预激:胸导联QRS波主波均向上，预激发生在左室或右室后底部
B型预激:V1导联QRS波主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁
1.预激综合征患者发作顺向房室折返性心动过速～治疗类似于室上速(首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，也可选普罗帕酮)，但是禁用洋地黄
2.预激伴房颤房扑禁用洋地黄、利多卡因、苯妥英钠、维拉帕米(可用普鲁卡因胺、普罗帕酮)
八、室早
一般不用治也不主张预防用抗心律失常药
急性心梗合并室早首选再灌注治疗
九、室速：
1.利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮，胺碘酮但一般选利多卡因、胺碘酮，
2.伴血流动力学障碍直接电复律
十、房室传导阻滞
1.房室传导阻滞→II度1型不用治
2.II度2型,III度房室传导阻滞，心室率缓慢很难或伴血流动力学障碍直接起搏器（最佳治疗），药物首选异丙肾上腺素（有器质性心脏病禁用）次选阿托品
十一、遗传性心律失常(均可植入ICD)
1.长QT间期综合征
①临床表现:尖端扭转性室速引起的晕厥和猝死
②首先静脉注射镁盐，首选β受体阻滞剂;禁用Ia类，III类药物
2.Brugada综合征(Na+、Ca2+通道基因突变)
①心脏结构正常，心电图V1~V3导联ST段呈下斜形或马鞍形抬高
②唯一有效预防措施:植入ICD
3.短QT间期综合征(常显遗传离子通道病)
①心电图上QT间期明显缩短，胸前导联T波高尖
②首选:植入ICD
4.早期复极综合征
心电图上2个或以上连续下壁或侧壁导联,J点抬高≥1mm伴室速
5.儿茶酚氨敏感性室速
十二、电复律适应症与禁忌症
①电复律的适应症
有血流动力学障碍（低血压、休克、室颤等）
房扑是电复律的最佳适应症（房扑为一个心房异位起搏点在跳，用电复律可以很好的镇压，成功率近乎%）
房颤——抗凝，转复，控心率。转复首选胺碘酮，有血流动力学异常才用电复律（房颤是多个心房异位起搏点一起乱跳，直接用电复律可能把附壁血栓振下来，都不一定镇压的住，成功率比房扑低多了。而室颤和房颤一样成功率比较低，但是如果不电复律就只有死路一条）
②电复律的禁忌症
低血钾
洋地黄中毒
非阵发性交界性心动过速(常为洋地黄中毒)
非阵发性交界区心动过速的发生机制与房室交界区组织自律性增高或触发活动有关→也不能射频消融
病态窦房结综合征伴快速室上性心动过速
十三、起搏器的选择
DDD型→窦房结和房室结传导功能均障碍
VDD型→窦房结传导功能正常+完全性房室阻滞
AAI型→窦房结传导功能障碍+房室传导功能正常
ICD型→即植入式心律转复除颤器，作为反复发作性室性心动过速伴短阵意识丧失者的首选
记忆技巧:
AAI——A箭头向上，心房在上方，所以是起搏心房
VVI——V箭头向下，下面是心室，所以是起搏心室
DDD——全是D，所以心房心室全起搏
第四章动脉粥样硬化性心脏病
1.冠心病:CAD+ACS
CAD:稳定性心绞痛，隐匿性心脏病，缺血性心脏病
ACS:不稳定性心绞痛，非ST段抬高型心梗，ST段抬高型心梗
(1)稳定性心绞痛→(斑块稳定)
斑块占位→血管变窄→供血不足→活动后加重，所以稳定性心绞痛又叫劳力性心绞痛
稳定性心绞痛的临床表现：
(注意:稳定性心绞痛的血沉/心肌酶谱无改变)
①血压上升:疼痛刺激神经反射性主动脉痉挛收缩，导致血压上升
②外周动脉压下降:心梗之后射血减少，流到外周的血减少，因此外周动脉压下降
所以心绞痛会有手脚冰凉（外周血压下降）而测量动脉血压却上升（疼痛和濒死感）
③心音改变
a.心绞痛时由于心肌缺血导致左心收缩力降低→左心室排血时间延长→主动脉瓣关闭延迟→S2逆分裂
生理学对比:心肌初长度、收缩力、心率都不变的情况下，动脉血压增高→主动脉瓣提前关闭→左心等容收缩期延长而射血期缩短。
b.左心血射不完留有一部分，在快速充盈期左房血入左心室，新旧血液碰撞→S3
c.左房血排不完，左房用力收缩→S4
d.乳头肌缺血→二尖瓣关闭不全→收缩期反流→心尖收缩期杂音
内科学常见的3个S2逆分裂的病
①主狭
②广泛前壁心梗
③完全左束支传导阻滞，
总之就是让左心室慢一拍
(2)不稳定性心绞痛→斑块纤维帽薄，脂质池大
①斑块内出血
②斑块破裂
③PLT聚集形成白色血栓
包括：静息、初发、恶化、变异性心绞痛
??变异性心绞痛：
①斑块小，堵塞不明显，冠脉痉挛导致心绞痛，休息时发作，活动后可能缓解
②心电图示：一过性ST段抬高。
(3)STEMI：透壁心梗、病理性Q波性心梗
(4)NSTEMI：局限于内膜下的心梗、非病理性Q波性心梗
2.心绞痛的分类
1)稳定性心绞痛=劳力性心绞痛(病程长)
多为活动相关的发作性胸痛，持续时间较短，很少超过半小时，口服硝酸酯类有效。
2)不稳定性心绞痛:(病程1-2个月以内)
包括静息，初发，恶化，变异性心绞痛
a.静息性心绞痛:发作于休息时，持续时间通常大于20分钟
b.初发型心绞痛:指过去未发生过心绞痛或心梗，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，首发症状在1～2个月内，至少达CCSIII级
c.恶化型心绞痛:稳定性心绞痛出现进行性恶化(疼痛剧烈，发作时间更长，更频繁)程度至少达CCSIII级
d.变异性心绞痛:夜间发作，10分钟左右能缓解
总结:稳定性心绞痛+初发，恶化型不稳定性心绞痛均与劳力相关。
CCS心绞痛分级
I级不受限
II级轻度受限＞米或一层楼
III级明显受限＜米或一层楼
IV级躺着、喘气都心绞痛
不稳定性心绞痛严重程度分级(Braunwald分级)
3.心梗的定位
IIIIII
aVRaVLaVF
vvv
①注意对角线（侧壁）：
I、aVL→高侧壁
I、aVL、V→前侧壁
②看完对角线，再看右上角：
II、III、aVF→下壁
③最后是左下角：
V1～V5→广泛前壁
［其中V是前间壁；V是前壁］
④此外V→后壁
“前对前，侧对旋，下壁对右冠”
左主干=左前降＋左回旋
左前降：V1~V5（广泛前壁）
左回旋：V5、V6、V7；I、aVL(前侧壁、高侧壁)
右冠支：II、III、aVF（下壁）
梗死后的临床表现
①下壁梗死-房室传导阻滞(右冠支供血)
②广泛前壁梗死-室性心律失常(左前降支供血)
4.心绞痛和心肌梗死的鉴别
①心电图
??心绞痛→ST段压低
??心肌梗死→三联征：
ST段弓背向上抬高
病理性Q波(时限≥0.04，振幅≥同导联1/4R波)
T波倒置
ST段弓背向下抬高→心包积液
ST段鱼钩样改变→洋地黄起效
②心肌坏死标记物：肌钙蛋白、CK-MB
UA(心肌坏死标记?)NSTEMI(心肌坏死标记物+)
治疗原则→抗凝(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛维持12个月)，决不溶栓，必要时支架搭桥
绝不溶栓原因：
1.溶栓不管用(PLT形成的白色血栓溶不掉)
2.rt-PA激活体内纤溶系统(得不偿失)
5.Ca2+通道阻滞剂治疗心绞痛机制
①阻滞心肌细胞膜上的L型钙通道，减少进入心肌细胞内钙离子数量，从而抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量
②扩张冠脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供氧
③扩张外周动脉，降低血压，减轻后负荷
④还降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。
钙拮抗剂包括二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平和尼卡地平等）和非二氢吡啶类（地尔硫?和维拉帕米等）两大类
a非二氢吡啶类：对心肌抑制作用较强，具有负性频率、负性肌力及负性传导作用，可减慢心率，减少心肌做功→心律失常
b.二氢吡啶类：扩张外周血管作用强，降压效果明显，可反射性兴奋交感神经，引起心率加快→变异性心绞痛
6.运动负荷试验禁忌症
①心梗急性期
②不稳定心绞痛
③明显心衰
④严重心律失常或急性疾病
????所以怎么判断才是关键
??①急性心梗＝ST段弓背向上，与T波连接形成单向曲线，病理性Q波，R波减低
??②不稳定心绞痛＝静息型心绞痛，初发型心绞痛，恶化型心绞痛，变异性心绞痛
??③明显心衰＝急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)，心源性休克(收缩压＜90mmHg持续半小时以上，PCWP＞18mmHg)
??④严重心律失常
7.心肌酶谱
①CK≠CK-MB(CK包含CK-MB)
CK分成3种
CK1(CK-BB)大脑
CK2(CK-MB）心肌
CK3(CK-MM)骨骼肌
②LDH分成5中
LDH1→心脏(H4)
LDH5→骨骼肌(M4)
③肌红蛋白Mb→2h开始↑(最早)
CK-MB→4h开始↑，4天恢复正常
(再发心梗的最佳指标+溶栓是否成功)
cTnT→4h开始↑，2周恢复正常
cTnI→4h开始↑，1周恢复正常
CK-MB→诊断急性心梗特异性最高的酶学指标
肌钙蛋白→诊断急性心梗特异性最高的生化指标
肌钙蛋白→＞4天急性心梗
8.再灌注治疗→起病时间＜12h
预计直接PCI＜2h首选PCI策略
预计直接PCI＞2h选择溶栓治疗
动脉疾病:血流较快，可形成白色血栓→抗血小板
静脉疾病(肺栓塞):血流较慢，易形成血栓→抗凝
溶栓再通的判断标准
①心电图抬高的ST段于2h内回降＞50%
②胸痛2h内基本消失
③2h内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）
④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。
9.心梗后并发症
①乳头肌功能失调:→最常见，高达50%
二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音，吹风样收缩期杂音
乳头肌断裂容易发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心衰症状明显
②心脏破裂→起病1周内出现，心室游离壁破裂
③栓塞:发生率1%-6%，起病后1-2周
④心室壁瘤→多见于左心室
矛盾运动
左侧心界扩大
心电图ST段持续抬高
⑤心肌梗死后综合征→心包摩擦音
发生率1%～5%，数周至数月内出现，反复发生
表现为心包炎，胸膜炎，肺炎，有发热，胸痛
10.治疗原则
?急性左心梗死
?急性左心衰竭→利尿→强心→扩血管
?慢性肺源性心脏病
急性右心梗死→扩容→禁忌利尿、扩血管
右心衰竭→强心→利尿→扩血管
第五章高血压
1.高血压的分级
高血压1级-低、中、高、很高危→4
高血压2级-中、中、高、很高危→
高血压3级-高、很高、很高、很高危→
2.各种疾病的死因
1DM恶性高血压SLE子宫颈癌(直接蔓延)→肾衰
2DM→心、脑血管意外(有心又有脑)
良性高血压→脑血管意外，没有心
慢性肾衰→心力衰竭
急性肾衰少尿期高钾血症→心搏骤停；水中毒
急性肾衰多尿期低钾血症→呼吸肌麻痹→感染
3.继发性高血压
??肾实质性高血压→最常见(严格限钠盐＜3g/d)
??肾血管性高血压：次之，因为病因中有AS
??原发性醛固酮增多症：缓进性高血压，呈轻、中度，少数可发展为重度或恶性高血压
??嗜铬：变化多端
第六章心脏瓣膜病
1.二狭，主闭，冠脉狭窄的治疗区别
①二尖瓣狭窄时血压不能低
故选用扩张静脉如硝酸甘油，而不选用扩张动静脉药物如硝普钠
②主动脉关闭不全要谨慎使用缩血管药物。
③冠脉狭窄时
选用扩张静脉与冠脉类药物，如硝酸甘油。
不选用扩张动静脉药物如硝普钠(扩动脉为主)
记忆技巧:
狭不低，闭不缩，冠脉狭窄禁扩管
2.二尖瓣关闭不全
①杂音特点→全收缩期吹风样高调一贯型杂音
前叶损害为主杂音向左腋下或左肩胛下传导
后叶损害为主则杂音向心底部传导
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