您当前位置：完全性左束支传导阻滞 >> 基本特征

病例分享庞志华急性前壁心肌梗死并发传导阻

『推荐理由』中年男性患者突发广泛前壁心梗，并出现传导阻滞、室颤等严重并发症，当务之急就是要尽快开通闭塞血管，恢复濒死心肌的血供。急诊造影发现LAD近段次全闭，累及对角支，远端血流TIMI1～2级。由于病变富含血栓，PPCI时遇到分叉等复杂病变时，应遵循恢复血流灌注、操作尽量简单化的做法，而过多复杂的器械操作则会增加急性支架内血栓等并发症几率。边支的处理也应放宽标准，避免不必要的扩张以损伤主支支架的结构形态。该患者术后第二天突发左心衰肺水肿、完全房室传导阻滞、心源性休克应与心肌梗死进展有关。而在临床工作中，在心电图、心肌酶谱、超声心动图的综合评估后，应充分考虑再次侵入性检查的必要性和可能性。在此情况下应用IABP等辅助装置是救治成功的关键。病史资料（男，53岁，75kg）

就诊日期：年10月。

主诉：突发胸骨后疼痛2小时。

现病史：患者于入院前2小时，自觉无明显诱因突发胸骨后疼痛，伴周身大汗、心悸、持续不缓解，经“”送至我院急诊。

危险因素：吸烟史30年，3～4盒／天；少量饮酒史。

既往史：2型糖尿病史6年。

体格检查：T36.5℃，HR次／分，R20次／分，BP/95mmHg。神志清楚，面色苍白，双肺底可及湿啰音，心率次／分，律不齐，可及早搏，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢水肿（-）。

实验室检查：0.ng/ml；73U/L；16U/L。

入院心电图：窦性心律，RBBB，频发室早，前壁、高侧壁心肌梗死。

彩超诊断报告：左室前壁、前间隔、室间隔运动减低，心尖部为著，下壁运动欠协调；二、三尖瓣少量返流；心律失常，心功能减低，EF38％。

初步诊断

诊断依据：典型胸痛入院，心肌酶升高，心电图确诊广泛前壁高侧壁心肌梗死，并发恶性心律失常-室颤，心脏彩超提示广泛前臂运动幅度减低，心功能严重受损，EF38%。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，Adams-Stokes综合征，恶性心律失常RBBB室颤，心功能Ⅱ级（Killip分级）；2、2型糖尿病。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mg。

选用替格瑞洛理由：患者为STEMI合并2型糖尿病，需要更积极、快速、有效的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：LAD近段次全闭塞伴血栓，中段狭窄约80%；LCX开口狭窄约70%。

造影结果（二）：RCA中段狭窄约50%。

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：LAD近段次全闭塞伴血栓，中段狭窄约80%；LCX开口狭窄约70%；RCA中段狭窄约50%。

手术过程

手术时间：凌晨1点25分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：送入BMW导丝通过病变送至LAD远端，送入血栓抽吸导管反复抽吸，抽出红色血栓；送入2.0×16mm乐普球囊，扩张近端病变处，恢复前向血流；选择RunthroughNS导丝送入D1远端。

手术过程（二）：送入3.0×36mmPartner支架至LAD覆盖近、中段病变，精确定位后，释放成功。

手术过程（三）：交换导丝后，将前述2.0×16mm乐普球囊送至D1开口处扩张；然后送入3.0×15mmNCTREK后扩张球囊至支架内进行后扩张。

手术过程（四）：

手术总结：术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；美托洛尔缓释片47.5mgqd；瑞舒伐他汀20mgqn；培哚普利1mgqd；低分子肝素UIHq12h。

术后心电图：

重要指标检测：

术后心脏彩超：左室壁节段性运动异常；前间隔、左室前壁运动基本丧失；二尖瓣少量返流；左心功能减低；LVEF41%。

病情变化：1、患者心率90～次／分，血压在80～mmHg/50～60mmHg。2、强化抗凝、抗栓、改善心功能治疗。3、术后第二天床上排便后，突发急性左心衰，Ⅲ度AVB，心率33～45次／分，血压在多巴胺维持下70～80mmHg/40～50mmHg，氧饱和度80%，氧分压57mmHg。4、再次向家属告病危。5、予无创正压通气，置入心脏临时起搏及IABP。

出入量：

治疗方案：1、持续IABP维持，保留临时起搏电极。2、强化抗凝、抗栓、严格控制出入量、改善心功能治疗。3、持续无创正压通气1天，改为面罩吸氧后过渡到鼻导管，氧饱和度维持在97%～%，氧分压维持在80mmHg。4、恢复自主窦性心律后，逐渐调整起搏频率，3天后拔除临时起搏电极。心率维持在70～80次／分之间。5、逐渐减少多巴胺剂量至停用，IABP维持9天后撤除。血压维持在～mmHg/60～70mmHg之间。

目前心脏彩超：左室壁节段性运动异常；二尖瓣、三尖瓣少量返流；左心功能减低；心包积液（少量）；LVEF49%。

目前心电图：

目前药物治疗：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；美托洛尔缓释片.5mgqd；瑞舒伐他汀20mgqn；培哚普利1mgqd。

病例总结

病例特点及应对策略：1）紧急再灌注治疗是抢救成功的基础。2）尽早应用IABP及呼吸机辅助通气是抢救成功的关键。

抗血小板用药体会：1）选择快速起效的口服和静脉抗血小板药物——替格瑞洛、替罗非班，减少术中无复流的发生。2）患者合并糖尿病，更需要强效抗血小板药物，避免支架内再狭窄和血栓事件的发生。

医师介绍

庞志华，医院心血管内科主治医师，临床医学硕士。具有丰富的基础理论、专业技术水平和丰富的临床经验，擅长各种心血管疾病的危重症抢救治疗，擅长复杂冠心病的介入手术，并且一直从事急性心肌梗死的介入和救治工作。至今已完成了千余例PCI手术，积累了大量疑难病例的手术经验。多次在核心期刊发表论文。