高血压是老年人群的常见疾病。有资料显示，半数以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。和青、中年高血压相比，老年高血压的发病机制以及临床表现有其特殊之处，其诊断、评估和治疗与一般人群显著不同。笔者参考文献，对老年高血压特点及降压药物选择做一总结，以飨读者。
一、老年高血压的诊断标准
年龄≥60岁者，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。如果是家庭自测血压，此标准为≥/85mmHg。
二、老年高血压的特点
1、以收缩压增高为主：收缩压升高，而舒张压正常甚至较低，单纯收缩期高血压是老年高血压的常见类型，占60岁以上老年高血压的65%，70岁以上老年高血压90%以上。
2、脉压增大：脉压60mmHg视为脉压增大，老年人脉压可达50～mmHg。血压对于心脏来说是‘后负荷’，是心脏泵血需要克服的阻力，老年人群的动脉弹性逐渐变差，血压开始呈现SBP增高而舒张压水平降低的趋势从而出现脉压增大。
3、血压波动大：压力感受器敏感性降低，动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，导致老年人血压波动性增大。
4、容易发生体位性低血压：植物神经系统调节功能减退，尤其伴有糖尿病、低血容量、或应用利尿剂、α-受体阻滞剂等扩血管药物，更容易发生体位性低血压。
5、常见血压昼夜节律异常：正常人血压波动呈“两峰一谷”的杓型血压，而老年高血压大多呈非杓型、超杓型或反杓型血压。
非杓型血压发生率可高达60%以上。
6、常与多种疾病并存，并发症多：老年高血压常合并冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等。
7、由于多种疾病并存，服药种类多，依从性差。
8、老年人饮食习惯上一般口味偏重，加上惯味觉迟钝，普遍钠摄入较高，所以老年高血压多为高盐摄入的高血压。
三、老年高血压药物启动时机及血压控制目标
1、药物启动时机：
老年人高血压，多为中危以上的高血压，所以老年人一旦血压升高，就应该在改善生活方式的基础上启动药物治疗，并在治疗过程中密切监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。
2、降压目标值：
≥65岁患者，血压首先降至/90mmHg以下，如能耐受可进一步降至/90mmHg以下。
对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略，首先将血压降低至＜/90mmＨg，耐受良好者可降低至＜/90mmＨg。
对于年龄＜80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，特别是合并有冠心病、糖尿病、心衰的老年高血压患者可降至＜/80mmＨg；
≥80岁的患者，建议降至＜/90mmHg，如能耐受降压治疗，可降至＜/90mmHg；
≥80岁高龄患者一般情况下不宜低于/60mmHg。
四、老年高血压降压药物的选择
1、治疗老年人高血压的理想药物应符合以下条件：
（1）平稳，有效；
（2）安全，不良反应少；
（3）服药简单，依从性好。
2、给药方案
（1）简化给药种类和数量，提高患者的依从性，并注意药物间潜在的相互作用
（2）注意给药剂量，严格遵守小剂量开始和剂量个体化的原则，及时监测肝肾等脏器的功能状态，及时调整剂量。
（3）注意给药途径和时间的掌握，尽量减少注射给药，根据药物特点选择适宜的给药时间。
（4）提前知晓药物的不良反应，加强观察和监测，提前预防。
3、指南推荐降压药的选择
指南推荐的一线降压药有利尿剂、ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）、CCB（钙拮抗剂）和β受体阻滞剂五大类。
钙通道阻滞剂（CCB）
代表药物硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平、拉西地平、西尼地平、非洛地平等。
长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，适用于容量性高血压：低肾素或低交感活性的患者，单纯收缩期高血压高者。无绝对禁忌证，不良反应少。硝苯地平慎用于心动过速、低血压患者、心力衰竭患者等。
非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫卓慎用于心功能不全、心脏房室传导异常及病态窦房结综合征患者，
利尿剂
常用小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～12.5mg/d、吲达帕胺1.25～2.5mg/d）。eGFR＜30ml/min?1.73m时，应使用襻利尿剂如呋塞米等。
保钾利尿剂螺内酯、依普利酮、阿米洛利等可用于继发性或顽固性高血压的治疗，应根据具体情况进行个体化选择。应用时需监测肾功能及血钾变化，血钾5.5mmol/L时禁用，慢性肾脏病4期（eGFR＜30ml/min?1.73m）患者慎用保钾利尿剂。
对于急性心力衰竭或慢性心力衰竭失代偿期的高血压患者，应用泮利尿剂或噻嗪类利尿剂既可以利尿消肿减轻心脏前负荷，又能够降低血压。本类药物特别适宜高盐摄入患者和盐敏感性高血压患者的血压控制。
目前噻嗪类利尿剂、RAAS抑制剂和β受体阻滞剂组成的三药联合方案，已经成为轻中度心力衰竭患者的标准治疗方案。改善心力衰竭的终点方面，起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更为有效。
ACEI和ARB类药物
代表药物：ACEI有卡托普利、依那普利、赖诺普利等；ARB有缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等，这两类药物的药理效应：不但有降压作用，同时还有抑制心室重构，抗动脉硬化以及改善冠脉供血、减轻缺血性再损伤等作用。
因此ACEI不仅仅是单纯的降压药，更重要的是能够改善冠心病患者的预后，拥有独立于降压作用之外的心脏保护作用。
ACEI在心血管系统、内分泌系统、脑血管系统及肾脏系统等方面都具有广泛的药理作用，主要表现在降压、抑制心室重构、改善冠脉供血、减轻缺血再灌注损伤和抗动脉粥样硬化等方面。
ARB是ACEI的替代药物而非代替药物，适合服用AECI有明显干咳副作用者。但这两类药物禁用于双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭肌酐＞μmol/L。
β-受体阻滞剂
代表药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。β受体阻滞剂：抑制交感神经活性、心肌收缩力和减慢心率。如无禁忌证，推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的患者。需从小剂量起始，根据血压及心率调整剂量。β受体阻滞剂可作用于心血管疾病进展全部过程，临床应用β受体阻滞剂可以缓解症状、延缓进展，改善预后。不同的β-受体阻滞剂疗效和安全性差异很大，临床须结合患者的具体情况选用最适合的药物。
禁用于病态窦房结综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。老年人常存在窦性心动过缓、窦房结功能异常，应根据患者的具体情况决定是否使用。
α-受体阻滞剂
代表药物特拉唑嗪，但不作为一线降压药；对肾性高血压等难治性高血压可以使用；应从小剂量开始、睡前服用，对前列腺增生患者可改善症状，最大的副作用是体位性低血压。
综合考虑上述各类降压药的特点，老年高血压降压宜首选利尿剂和CCB，并尽量使用长效药物。对前列腺增生患者可选用α-受体阻滞剂。
五、老年高血压的降压药联合治疗
当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使用降压药物治疗。极度虚弱的患者以及≥80岁的患者，可单药治疗，除此之外，一般建议起始就联合用药。起始联合治疗不仅能够使患者获益，更重要的是，良好控制的血压能够带来患者依从性的提高。
老年高血压患者常需服用2种或以上的降压药物使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，可协同增效、减少不良反应。首选利尿剂和CCB基础上，可根据情况联合使用ACEI或者ARB以及β-受体阻滞剂。联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。
确定联治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。为了增加患者用药的依从性，推荐使用单片复方制剂，比如缬沙坦氨氯地平、缬沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片等。
参考资料：
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