石学银教授从儿童脊柱侧弯矫正术的术前评估与优化、术中管理与优化及术后并发症的预防与处置等三个方面，探讨了围手术期管理的相关问题。
石学银教授
上海交通大医院麻醉科主任
病例回顾
14岁，男孩，46kg，身高cm，因马凡氏综合征合并脊柱侧弯，完善检查后，医院接受脊柱侧弯矫正术。
术前检查脊柱侧弯程度胸段Cobb角接近80度（76度）；扁平胸，心脏受压，经X片和CT检查发现胸腔前后径1/2左右径，心胸比率=0.53，心影轻度增大（0.52~0.55）。术前心功能检查提示，心电图提示不完全右束支传导阻滞，室早，T波II、III、aVF倒置；心脏彩超提示，主动脉根部增宽（肥厚），左心收缩功能正常范围（心脏射血分数EF：64%）。术前肺功能检查提示，重度阻塞性伴中度混合性通气功能障碍，弥散功能轻度降低。
手术经过患儿于俯卧位下行手术，进行至约7小时，患者出现血压、心率骤降，呼气末CO2分压（ETCO2）、血氧饱和度（SpO2）随之降低，启动心肺复苏，约40分钟后，其生命体征恢复平稳，暂停手术。21天后行第二次手术，术中出现，俯卧位，胸段螺丝加压时有创动脉血压骤降，松开螺钉，减压后血压恢复。术后患者完全清醒，自主呼吸恢复，拔管后出现吸气性呼吸困难，氧合难以维持，插管后氧合恢复。患者在重症监护病房（ICU）监护11天后转回普通病房。
病例反思关于此病例，石学银教授提出了四个需要思考的问题：①第一次术中为什么会出现心脏骤停？②第一次手术终止后，能不能进行第二次手术，何时行第二次手术？③术毕拔管为什么会出现呼吸困难？④如何优化围手术期心、肺功能的麻醉管理？
什么是脊柱侧弯？
脊柱侧凸俗称脊柱侧弯，是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。其发病机制可分为，①椎体结构异常，包括先天性的椎体形成异常及骨折、外科或放射等创伤所造成的异常；②椎体移位，包括神经元性疾病、肌病、结缔组织病所导致的椎体移位以及特发性的椎体移位；③非结构异常，Cobb角是脊柱侧弯诊断的重要依据，当Cobb角大于10度时即可做出诊断，而当Cobb角大于70度时，患者就很可能出现明显的呼吸功能减弱、呼吸困难，甚至慢性呼吸性衰竭等并发症，同时还可能发生心血管功能障碍。
术前心肺功能评估及优化
脊柱侧弯矫正术术前心肺功能的主要评价指标包括侧弯部位、侧弯程度、并存先心病及其他合并症。胸段脊柱侧弯是影响心肺功能的最主要因素，胸段脊柱侧弯会使得胸腔容积减少，从而导致肺容积减少、心肺舒张功能受限，肺静脉回流受损，呼吸频率增快，呼吸做功增加。如果并存扁平胸，将进一步加重胸腔容积减少的症状。而若伴有胸腔旋转，将会导致肺、纵膈、心脏及大血管的移位。Cobb角是脊柱侧弯程度诊断的重要依据，对于影响心肺功能严重程度的评估至关重要。年发表于《儿科学》杂志的一项研究结果表明，脊柱侧弯越重，心肺功能损伤越大；Cobb角大小与心肺功能呈明显负相关；损伤程度与脊柱侧弯顶点在膈肌的上下位置密切相关。其他研究还发现，Cobb角与胸腔旋转角明显正相关，脊柱侧弯合并胸腔旋转时，Cobb角越大，胸腔旋转角越大，胸腔扭转的同时，通常伴随有大血管向左侧的明显移位（T8水平），以及胸腔深度减少，即扁平胸。已有研究报道，先天性心脏异常合并脊柱侧弯发生率高达30%；脊柱侧弯患者术前彩超异常发生率高达66%；脊柱侧弯本身并存多种先天性心脏异常，包括二尖瓣脱垂，关闭不全，三尖瓣关闭不全等。因此，对脊柱侧弯矫正的患者进行术前心肺功能评估及优化有着非常重要的意义。
术前心脏、肺功能的评估指标主要包括，①心脏大血管：心脏彩超、心电图；②气道、胸腔：胸部CT三维重建；③肺：肺功能、血气分析等。术前可以通过吹气球、施罗斯矫形体操（SchrothBestPractice，SBP）等方法对患者进行短期训练（10天左右），以改善脊柱侧弯患者肺功能，增加用力肺活量，提高第一秒用力呼气末容积，增加胸廓扩张度及躯干及胸腔旋转角度，从而优化患者术前的肺功能。
术中心肺功能监测及管理
一篇来源于网络的关于脊柱侧弯手术患者发生致死三联征的病例报道提出，大出血、低体温和凝血功能紊乱是脊柱侧弯手术患者发生致死的三大原因。脊柱侧弯患者通常伴有心肺功能障碍，而脊柱侧弯矫正术为俯卧位手术，很有可能会加重患者的心肺功能受限。术中血液的大量进出、低体温、酸中毒，凝血功能障碍等问题，会导致血管内皮损失、缺血再灌注损伤等，最终使得心脏、肺、脑、肾脏等靶器官受累。因此，如何对术中患者进行有效的循环、呼吸、凝血功能及体温监测及优化是麻醉医生所必须面对的问题。
循环监测脊柱侧弯矫正术手术创面大，渗血范围广，手术持续时间长，累计出血量大，自体血回收，增加出血量估计难度，以及大量输血补液致低体温、凝血紊乱，加重出血等问题，使得术中循环监测的难度增大，所以不能够单纯地依靠术中血压下降来判断出血量的多少，石学银教授比较推崇的监测方法是每博输出量变异度（SVV）监测。此外，术中还要根据监测结果要对患者进行合理扩容，维持患者的供需平衡。
呼吸监测术中呼吸功能监测指标包括，肺通气功能，肺换气功能，呼吸机参数，氧供程度。脊柱侧弯患者通常伴随胸腔和肺的发育不正常，胸腔容积减少，肺功能自身受限，在长时间手术过程中，机械通气、呼吸机肺损伤及大量的液体进出均可能加重患者的呼吸功能障碍，进而导致术后并发症发生及死亡率的增加。目前对术中呼吸监测的优化措施包括，小潮气量（6~7ml/kg），呼气末正压（PEEP6~8cmH2O），肺复张（RM40cmH2O持续15s）以及限制驱动压（ΔP7cmH2O）等。
凝血功能术中凝血功能的监测，目前比较推崇的是血栓弹力图（TEG）的监测，TEG反应可以监测从凝血到纤溶的整个过程。石学银教授提出可以根据TEG监测结果对患者进行成分输血或根据经验输血（RBC：FFP：血小板比例=1:1:1），胶体液扩容应以5%白蛋白为主，减少羟乙基淀粉的使用量，此外还应根据凝血功能及TEG监测结果，合理使用凝血药及凝血因子。
体温监测由于麻醉药物的影响，大量输血补液，较长时间手术及机体自身散热等因素，会使得机体体温降低，从而导致术后并发症增加，加重心血管抑制，凝血功能紊乱及增加术后死亡率。术中常用的优化保温措施有：麻醉前预暖、水浴变温毯、暖风机、升高室内温度、输液加温器等。
血气监测术中要注意随时测量患者的中央静脉压，进行血氧饱和度监测，一旦出现血气分析异常（如酸中毒、高钾、低钙、高糖、低血红蛋白等）及混合静脉血氧饱和度降低等情况，应及时采取措施优化血气指标。优化血气指标的措施主要有：纠正酸中毒，补钙，降血钾，降乳酸。
术后并发症预防和处理
脊柱侧弯矫正术后，首先要考虑，是否拔气管导管及拔管过程中可能会出现的问题。如果患者术中出现了循环不稳定、低氧血症等情况，均需带管转入ICU，不能勉强拔管。拔管之前要考虑到可能出现的情况，做好预防和救治措施。
术后并发症的发生，与手术方式相关、Cobb角大小及术前肺功能受限程度有关。呼吸系统并发症是儿童脊柱侧弯矫正术中最常见的医疗并发症以及术后患者死亡的主要原因，占死亡原因总数42%。胸廓成形术致术后肺部并发症显著高发。石学银教授提出可以从患者因素、麻醉因素、手术因素等3个方面进行预防及处置方案，实现对患儿、麻醉、手术的三重优化。
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《麻醉·眼界》杂志皮肤白癜风专家皮肤科白癜风杂志编委
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