心脏传导系统在希氏束以下分成两个束支——右束支和左束支，左束支又可以分成左前分支和左后分支，右束支、左前分支和左后分支合起来，叫做三分支（图1）。相比右束支，左束支粗大，在“三分支”这个团体中占有更大的股份，一旦左束支发生传导阻滞，常提示传导系统发生了器质性病变，且具有较大的发展为完全性房室传导阻滞的风险。今天我们就从一个真实的病例出发，展示完左如何进展为完全性房室传导阻滞，加深大家对此的认识。
作者：何金山
单位：医院
图1心脏传导系统简图，希氏束以下分为右束支（红色箭头）、左前分支（黄色箭头）、及左后分支（蓝色箭头）
病例：从「完左」到「三度」患者66岁老年男性，2年前无诱因出现活动后气短，爬楼梯2层即出现明显气短症状，不伴有发热、胸闷、胸痛、心悸、黑曚、双下肢水肿等。外院查心电图提示完全性左束支传导阻滞（图2）；超声心动提示左室扩大，左室运动弥漫减低。予患者完善冠脉造影，提示前降支中段30%～40%狭窄，其余血管未见明显狭窄。考虑为“扩张性心肌病心脏扩大窦性心律NYHAIII级”，给予雷米普利、美托洛尔、呋塞米等药物治疗，患者气短症状明显好转，日常活动仅轻微受限。
图2患者首次出现活动后气短，心电图发现完全性左束支传导阻滞
1年前患者“感冒”后气短加重，外院复查心电图提示一度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞（图3），抗感染治疗后好转，未重视及进一步诊治。1周前患者再次出现气短加重，雷米普利、美托洛尔、呋塞米等药物治疗不能缓解。就诊于我院，查心电图提示为完全性房室传导阻滞（图4）；超声心动提示左房、左室大，左室舒张末期内径76mm，EF34%（图5）。查WBC、CRP、PCT阴性，CMV、EBV、细小病毒、科萨奇病毒等抗体阴性，自身抗体谱阴性。
图31年前心电图发现完全性左束支传导阻滞伴一度房室传导阻滞
图4本次我院就诊，心电图提示为完全性房室传导阻滞
图5超声心动提示左室扩大，舒张末期内径76mm，EF34%
分析：抽丝剥茧，发现真相2年前患者首发活动后气短症状，心电图（图2）显示为V1、V2导联rS波，V5、V6、I、aVL导联R波，QRS波宽度为ms，典型的完全性左束支传导阻滞。1年后，传导阻滞进一步加重（图3），在完全性左束支传导阻滞的基础上，又出现了一度房室传导阻滞。
我们知道，希氏束以下分为右束支和左束支，只要一侧束支传导正常，心房到心室的传导时间即可维持在正常范围，即便心电图表现为左束支或右束支传导阻滞的图形，但PR间期正常，而一旦PR间期延长，发生了一度房室传导阻滞，说明另外一侧束支也存在传导障碍。
当然，凡事不能绝对，PR间期延长除了受到双侧束支传导阻滞的影响外，还可能因为房室结传导障碍引起，但左束支传导阻滞的基础上出现的一度房室传导阻滞，如果从一元论的角度解释，我们更倾向于问题出在双侧束支，而不是房室结，心内电生理检查测定HV间期有助于鉴别。
1周前，情况再次恶化，患者发生了完全性房室传导阻滞，伴宽QRS波逸搏，这也间接证实了双侧束支阻滞的猜想，因如为房室结内组织，其逸搏点常在交界区，为窄QRS波，而双侧束支传导阻滞者，逸搏点在希氏束以下，为宽QRS波。
我们注意到，发生了完全性房室传导阻滞后，QRS波群不再展现为典型的左束支或右束支传导阻滞的图形，而且其宽度要小于完全性左束支传导阻滞时，这又是为什么？
我们知道，QRS波群反映了左室和右室激动的总时间，双室同时激动用时短，QRS波群窄，如窦性心律正常下传；双侧先后激动用时长，QRS波群宽，如完全性左束支传导阻滞。发生了完全性房室传导阻滞，虽然逸搏点在希氏束以下，但比较靠近室间隔，导致右室和左室几乎同时激动，因而，产生的QRS波群相比左束支传导阻滞时要窄。
因而总结起来，该患者传导阻滞的进展情况如下：完全性左束支传导阻滞，而后右束支传导阻滞，PR间期延长，但勉强能将心房激动传导至心室，右束支传导阻滞加重，表现为双束支阻滞（图6），心房激动不能下传心室，出现完全性房室传导阻滞。
图6完全性房室传导阻滞的可能阻滞部位，双束支阻滞是本例患者的合理解释（红色箭头）
治疗：起搏器就足够了吗？患者为三度房室传导阻滞，宽QRS波群逸搏，伴活动后气短症状，为起搏器I类指征。此时起搏器植入和病态窦房结综合征患者植入目的不同，后者为了改善症状和生活质量，而该患者是为了救命，宽QRS波群逸搏不稳定，很可能出现停搏，以及停搏后继发的室速、室颤，导致患者死亡。
但仅仅起搏器就足够了吗？我们知道起搏器心室电极植入右室，右室起搏在部分患者可能恶化心功能，尤其对于该患者，起搏器依赖，左室舒张末期内径明显增大，EF值明显降低，如心功能进一步恶化，不但症状明显加重，猝死风险也将明显增大。
ESC急慢性心衰管理指南建议，对于具有起搏器指征，右室起搏比例高，EF值降低的患者，建议植入CRT。CRT包括两种，带有除颤功能的CRT-D及不带有除颤功能的CRT-P。是否需要带D主要评估该患者有无猝死预防的指征。
患者没有发生过持续性室速或室颤，没有猝死，无二级预防指征。当前EF34%，如合并非持续性室速或电生理检查诱发持续性室速，需要植入CRT-D。完善Holter未见室速，由于经济原因，患者拒绝植入CRT-D和电生理检查，选择了CRT-P。
小结1．心脏传导系统就是心脏的电路，负责心房到心室指令的运输，左束支是这个电路的重要组成部分，当其出现传导阻滞，常提示电路故障，尤其再合并一度房室传导阻滞，提示故障更加严重，随时可能出现电路瘫痪；
2．本例中完左→一度+完左→三度用了2年的时间，但不同患者时间不同，存在完左短期内进展为三度的可能，对于这部分患者，需慎重处理，密切监测；
3．患者心脏扩大原因，诊疗有无不当，未展开讨论，大家帮忙分析！
参考文献：
[1]MalcolmS.Thaler.TheonlyEKGbookyou’lleverneed(sixthedition),.
[2]ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:TheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurJHeartFail,May20.
[3]AHA/ACC/HRSGuidelineforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath:ExecutiveSummary.AmericanCollegeofCardiology,.
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