成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周六。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。
本期导读本期主要讲解临床上一些易被忽视的急性冠脉综合征心电图线索，笔者将其分为9种情况，配合病例进行讲解。
知识点小结dewinter综合征
年荷兰鹿特丹的心内科deWinter等人通过回顾其心脏中心例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征（ACS）心电图发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现模式。后这一心电现象迅速为人所知，相关文献报道逐年增多，并理所当然的被业界称为dewinter综合征、dewinter-T波改变，成为近年来为数不多的以人名命名的疾病。
与dewinter综合征相关的心电图特点为：①胸前V1~V6导联J点压低1~3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
典型dewinter综合征心电图
Wellens综合征
Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征，由Wellens于年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征(LADcoronaryTwavesyndrome)。
wellens综合征临床与心电图诊断标准：
1)既往胸痛病史；
2)V2和V3导联有双向或深倒的T波，有时V1、V4甚至V5和V6导联也可出现；
3)心肌酶正常或轻度升高；
4)相关导联ST段在等电位线或轻度抬高(0.1mV)；
5)无R波振幅下降或消失；
6)无病理性Q波。
典型wellens综合征临床与心电图
缺血性J波
J波是一种常见的心电图异常，在中国健康人群中的检出率为7.26%，器质性心脏病患者中J波的检出率更高，某些特殊的病理状态下如体温过低、高钙血症、急性心肌缺血、脑外伤或蛛网膜下腔出血等，J波明显增宽（≥20ms）、增高（≥0.1mV），称为“病理性J波”。其中冠状动脉粥样硬化性疾病或冠状动脉痉挛引起严重的急性心肌缺血时，心电图可出现新发J波或在原有基础上J波振幅增高或时限延长，称为缺血性J波。
缺血性J波的心电图特点包括以下几种：
①J波形态：缺血性J波的形态与其他J波如早期复极综合征、Brugada综合征和低温性J波等形态相同，表现为拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1mV，宽度≥20ms。
②J波的极向：J波是存在于QRS和T环之间的一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR导联（有时包括V1导联）外，J波在其他导联均为直立。
③J波持续时间：与心肌缺血时超急性期T波改变一样，缺血性J波持续时间很短，有时1min内就有较大的变化。如缺血缓解，J波振幅变低，宽度变窄；如缺血持续时间延长而发生心肌梗死，J波往往与抬高的ST段融合而无法辨认。总之，在多数患者由于缺血性J波持续时间较短，常引起漏诊，但在部分病例缺血性J波可持续数小时，甚至更长。
④J波出现的时间：可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内出现。
⑤J波出现的导联：缺血性J波出现的导联与缺血的部位相对应。也因为J波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前导联（V3-V6）更加明显。
下壁导联及V2-V4导联J点上抬伴相应导联ST段抬高
图A：患者J点及ST段抬高较前加重；图B：下壁及广泛前壁ST段开始上抬；图C：ST段继续上移，ST-T融合至单向曲线，呈“墓碑样”改变；图D：ST段开始回落时出现多形、短阵室性心动过速。
右束支传导阻滞（RBBB）
完全性右束支阻滞时，QRS初始向量不变，即QRS波的前半部形态接近正常，后半部变化明显，右束支阻滞在60ms后变化，因此与心肌梗死共存时互不影响诊断。
心电图提示RBBB合并心梗，与LBBB相似，RBBB的T波也与QRS主波方向相反。RBBB可以通过宽QRS波群、V1导联rSR‘型和I、V6导联qRs型识别。下图示V1-3导联呈qR型（黑色箭头），如果看一下过去的V2导联图形会发现这是病态的。V2-4导联T波直立与QRS波群主波方向相同（蓝色箭头）。V2-4导联ST段抬高（红色箭头）。上述心电图表现提示缺血或梗死。
一例右束支合并缺血的心电图改变
Cabrera征
年，Cabrera和Friedland首先提出完全性左束支阻滞（LBBB）时，V3、V4导联S波升支上出现的切迹（至少0.05s），是诊断伴有LBBB的前间隔心肌梗死的十分可靠的指标，其敏感性、特异性均为91%。这种心电图表现也被称为Cabrera征。识别Cabrera征，有助于对完全性LBBB患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断。但对照组中部分患者也可出现此征，并且对于Cabrera征诊断价值不同的研究结果仍存在争议。
Cabrera征的具体表现为：①在完全性LBBB的心电图中，V3~V5导联中至少两个导联S波或QS波的降支或升支出现宽（≥0.05S）而深的切迹。②在中胸导联的S波中出现向上的成分是由于室间隔和心尖部心肌梗死时，仅在间隔较高部分存在小块区域除极，其方向指向探测电极而形成。
上图是另一个LBBB合并急性心肌梗死的心电图。I、V6导联可见Q波（黑色箭头），V2、V3导联出现锯齿状S波（红色箭头）提示既往心梗。V3、V4导联S波上升支前0.04秒的切迹是LBBB的迹象，提示既往心梗，称为Cabrera征。V2-4导联双向T波，主要方向与QRS主波方向相反提示缺血（蓝色箭头）
左束支传导阻滞
虽然新发的LBBB被认为是心肌梗死的重要线索，但临床实践中，可能很难对比以往心电图判断其LBBB是否为新发。
心电图示LBBB合并心肌梗死时，LBBB使胸导联抬高或压低变得不可靠，通常会掩盖心梗。判断LBBB是否缺血导致的，可以通过观察V6导联是否有锯齿状R波和V1导联rS波识别。此外，T波应与QRS波群主波方向相反。这些表现是特异性的，但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。
心电显示III、aVF导联T波双向和倒置，与QRS主波方向相反，V6导联有锯齿状R波，结合临床提示可能有缺血。
起搏波形异常
由于右室起搏时，心脏的激动类似LBBB。年Kindwall对各类心梗患者和无心梗者进行右室起搏，评价了以下心电图指标对诊断心梗的价值：①Cabrera征（V3~V5导联S波切迹）；②Chapman征（I、aVL和V1导联R波切迹）；③II、III、aVF导联S波降支切迹；④I、aVL或V6导联R波异常。结果发现Cabrera征是诊断LBBB合并心梗十分可靠的指标（特异性92%，敏感性45%，准确性90%），而③④较差。
识别Cabrera征，有助于完全性LBBB患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断。但对照组中部分患者也可出现此征，并且对于Cabrera征诊断价值不同的研究结果仍存在争议。
上图是另外一例心律失常提示心梗的心电图，可见房室连续起搏和心房感知心室起搏；下壁导联ST段明显抬高（黑色箭头），aVLST段压低（蓝色箭头），提示下壁心肌梗死。
频发室性早搏
心电图示成对出现的室早，提示可能存在缺血。下图患者的I、aVL导联ST段抬高（黑色箭头），III、aVF导联ST段压低（蓝色箭头），符合前侧壁心梗。但是成对室早的出现可能会将医生的注意力转移到心律失常，而使ST段的异常改变被忽视。
心肌梗死合并频发室早心电图。
肢体导联低电压
下图为一例下壁心梗及肢导联低电压的心电图，我们可以发现，下壁导联有轻微的ST段抬高（黑色箭头）和T波倒置（蓝色箭头），aVL导联ST段压低（红色箭头）。在QRS波振幅比较低下的时候，心肌梗死的ST-T改变更难以被发现。
低电压使得ST段改变不容易被识别。
讲者简介孔令秋医生
医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
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