起源左心室分支的室性心动过速(室速)又称维拉帕米敏感性室速，心电图特点为右束支阻滞(RBBB)，电轴左偏或右偏，同时合并左前分支或左后分支阻滞图形[1,2,3]，临床上并不少见。大多数分支型室速起源于左后分支。导管消融是分支型室速根治性治疗措施，但是，分支型室速消融终点存在争议。有研究报道称左后分支阻滞是左后分支室速的消融终点[4,5]，但也有研究持相反观点[6,7,8]。因此，本研究旨在探讨左后分支阻滞能否作为左后分支室速消融成功的预测因子。
资料和方法1研究对象回顾性分析年1月至年12月南京医院心内科住院的RBBB＋左前分支阻滞图形室速患者67例，在三维标测(EnsiteNavXSystem，美国圣犹达公司)指导下进行激动标测与消融。年龄12～69(30.1±12.6)岁，其中男53例；心律失常持续0.03～(50.1±67.8)个月；64例患者临床症状为心悸，3例患者有先兆晕厥或晕厥。所有患者的心脏结构正常，窦性心律时左心室射血分数(LVEF)为0.52～0.77(0.65±0.05)。
2电生理检查术前抗心律失常药物停药至少5个半衰期。患者签署知情同意后，空腹局部麻醉下行电生理检查。先记录窦性心律时AH间期、HV间期和心电轴度数，走纸速度为mm/s，滤波设置为30～Hz。分别在右心室心尖部、右心室流出道和右心房给予短阵快速(Burst，基础刺激间期ms和ms，右心室和右心房快速刺激周长可以缩短至ms和ms)和程序刺激(最多增加3个早搏)。若不能诱发，静脉滴注异丙肾上腺素(滴速1～3μg/min)提高心率20%后再进行心房和心室Burst与程序刺激诱发。诱发出心动过速后，若符合以下特征考虑左后分支起源室速：①心动过速呈RBBB＋左后分支阻滞形；②周期短于心动过速周长20～30ms心室增频刺激呈现房室分离；③室速对维拉帕米敏感。记录室速时HV间期和周长。手术结束前记录窦性心律时心电轴度数，手术时间，X线曝光时间、剂量。
3激动标测标测和消融导管采用单弯、直径3.5mm、极间距2-5-2mm导管(Cordis，美国强生公司)，右心室和希氏束分别用4极导管。在三维标测系统指导下构建左心室三维几何模型，室速时从左心室心尖部最远分支电位逐渐沿着左侧室间隔一直后退至位于主动脉瓣下方的希氏束电位(图1)。标测出最早P电位(靶点)，并记录最早P电位到QRS时限，在靶点部位拖带标测。若导管机械终止室速，继续诱发出室速标测。若室速不能诱发，行起搏标测，起搏标测寻找消融靶点需满足以下2个条件：起搏图形与临床室速匹配度11/12，且可记录到P电位。
室性心动过速(室速)激动标测提示最早P电位位于左心室后间隔近心尖1/3处，最早P电位较体表QRS波提前27ms。LPF＝左后分支；VT＝室速；HIS＝希氏束
图1左后分支室性心动过速三维激动标测
4导管消融采用温控模式在靶点进行消融。消融功率30～35W，温度55℃，每次消融60ms。消融终点是室速终止，静脉滴注异丙肾上腺素提高心室率20%，心房与心室Burst＋程序刺激诱发，仍不能诱发出临床室速则视为消融成功。
5随访术后持续心电监护24h，若无室速复发，不用抗心律失常药物。所有患者术后前3个月需每月门诊复诊，然后每6个月随访一次。每次复诊均行12导联心电图和24h动态心电图检查，如果患者有临床症状复发，且12导联心电图和/或24h动态心电图有特发性左心室室速心电图证据，即认为室速复发。
6统计学处理连续变量用±s表示，分类变量以百分比表示。两组参数检验采用t检验，非参数分析采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果1患者特点左后分支室速患者67例，2例未能诱导出室速，1例因最早激动点位于希氏束附近而未能消融，61例完成室速激动标测，寻找到最早P电位进行消融，3例因标测导管进入左心室不能诱发室速，起搏标测寻找到消融靶点。消融后观察30min，静脉滴注异丙肾上腺素＋心房与心室Burst和程序刺激未诱发出室速，视为消融成功(n＝64)。根据心电图是否出现左后分支阻滞(图2)，将患者分为左后分支阻滞组(A组，n＝46)和无左后分支阻滞组(B组，n＝18，表1)。
消融前后12导联心电图。与?图相比，?图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波，额面电轴由55°变为73°
图2消融前后额面电轴变化变化
2电生理检查窦性心律时AH间期和HV间期分别为52～(81.5±23.1)ms和36～72(47.1±9.2)ms。室速周期长为～(.2±79.2)ms，室速时HV间期为-27～28(－10.1±14.8)ms。消融前心电图电轴是-8°～93.5°(55.4°±23.1°)。两组参数差异均无统计学意义(表2)。
3标测和消融64例患者均诱发出室速，电生理诊断为左后分支室速。61例患者完成室速激动标测，最早P电位较QRS波起始提前17～41(27.8±7.3)ms。其中30例患者靶点进行拖带，均呈隐匿性拖带。成功消融室速终止方式均为室速直接终止。其中5例(A组4/44例，B组1/17例，P＝0.70)患者消融后出口改变，再次激动标测最早P电位，4例在原来出口稍近端，1例在原来出口稍远端消融成功。另外3例标测导管进入左心室后不能诱发的患者，在起搏评分≥11与消融导管远端可记录到P电位的部位进行消融。消融功率为12.5～40(29.7)W，温度为37～65(49.7±6.4)℃，消融时间1～19.3(3.4±3.6)min，手术时间50～(.8±54.7)min，X线曝光时间和剂量分别是3.6～35(14.1±8.7)min和19～(.1±.3)cym2。A组和B组比较，以上参数差异均无统计学意义。但消融后心电图电轴A组显著高于B组(67.2°±25.5°对45.3°±23.7°，P＝0.04)。
4并发症和随访所有患者术中、术后随访期间均未出现并发症。随访(57.9±10.5)个月，在未使用任何抗心律失常药物情况下53例患者未发生室速，长期成功率是82.8%(53/64)。11例复发患者中，其中A组8/46例，B组3/18例(P＝0.94)。平均复发时间为术后1.4～54.9(9.2±16.1)个月。11例复发患者与1例消融失败患者均再次消融成功。
讨论左心室分支性室速多发于年轻男性。90%～95%室速起源于左后分支(室速呈RBBB＋电轴左偏)，其余起源于左前分支(室速呈RBBB＋电轴右偏)与中间支(室速呈RBBB＋电轴正常)。因对维拉帕米比较敏感，又称为维拉帕米敏感性室速。折返是分支性室速的发生机制，但左心室心肌是否参与折返，学界有不同观点。有研究认为左心室分支性室速由左束支的分支、浦肯野纤维网形成折返所致[9]；而有些研究认为左心室分支性室速的折返环由左束支的分支、浦肯野纤维网及左心室心肌组成[10,11]。治疗上除维拉帕米等药物外，导管消融是根治性治疗措施，成功率高。急性成功率可达%[12]，5年随访成功率83%。
目前左后分支室速标测主流方式是在心动过速时，标测最早P电位。为避免标测时导管机械终止心动过速。可先将标测导管经游离壁送入左心室心肌部，然后再诱发室速；室速发作时再将标测导管旋转至间隔侧，沿着左后分支末端经间隔侧一直标测到左心室希氏束近端。这样可以快速、准确找到最早P电位，而且室速不易终止。
对于左后分支室速的消融靶点有两种观点：①室速时最早P电位是理想消融靶点[9,12,13,14]。最早P电位能有效指导左后分支室速成功消融；②舒张期电位(DP)参与室速折返环，是关键缓慢传导区，可通过标测DP指导左后分支室速的消融[10,15,16]。因此，DP似乎是指导室速成功消融非常有用的靶点。但是，DP需要在较大范围内标测才能找到，而且它需要更多导管和较长时间鉴别出"罪犯"DP。而且消融DP有致左束支阻滞的风险。而室速时最早P电位不仅远离希氏束近端，而且P电位在标测和消融过程位置比较明确、可重复。Arya等[17]研究发现以P电位作为消融靶点所需的消融能量比DP作为消融靶点显著降低(P0.05)。本研究发现，以室速时最早P电位可作为左后分支室速消融靶点即刻成功率%，近5年随访成功率已近83%。
关于左后分支室速的消融终点存在两种不同的观点：①认为左后分支阻滞是左后分支室速的消融终点。有研究认为左后分支阻滞可作为左后分支室速消融终点[4,5]。②认为左后分支阻滞并不是左后分支室速的消融终点[5,6,7]。本研究研究支持第2个观点，经近5年随访，左后分支阻滞组与左后分支未阻滞组复发率相当。因此，左后分支阻滞不能作为左后分支室速的消融终点。
综上所述，室速时最早P电位是左后分支室速消融靶点，长期随访成功率达83%。左后分支阻滞组与无左后分支阻滞组室速复发率没有显著差异，提示左后分支阻滞不能作为左后分支室速的长期消融成功的预测因子。
中英文摘要、参考文献略文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷6期
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