案例：患者,男,28岁,年11月始感胸闷、乏力,稍动即感心慌、怕冷,气短,时有焦虑,睡眠差,医院就诊。查24h动态心电图示:窦性心律,窦性心律不齐;Ⅰ度房室传导阻滞;Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞;房性期前收缩。建议安装起搏器。患者为求进一步确诊,遂于年12医院复查:窦性心律不齐;Ⅰ度房室传导阻滞;Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞;心率变异性(HRV)50ms。建议其安装起搏器,但患者不愿安装,遂于年12月22日希望中医治疗。就诊时患者仍感心慌、胸闷、乏力、气短,畏寒,手足冷,面色苍白,饮食尚可,大便溏薄,小便清长,寐差。心电图示:Ⅰ度房室传导阻滞,听诊:心率70/min,律不齐,诊其脉细,按之无力,舌淡苔白。
方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
组方:桂枝20g,炙甘草15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,远志10g,丹参20g,当归15g,补骨脂15g,巴戟天15g,山茱萸10g。连服1周。
二诊:患者服药一周,睡眠好转状态转佳,胸闷憋气仍有,但较前好转。查体示心率80/min,舌尖红,苔薄白,脉细弦,建议原方去远志、半夏,加黄芪30g,牛膝15g,菖蒲10g,服药1周,患者诸症好转。
三诊、四诊:原方加减治疗月余,于年2月23日查动态心电图示:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,患者Ⅱ度房室传导阻滞消失,乏力、气短、胸闷较前明显减轻,心率72/min,舌尖红、苔薄白、脉沉弦。调整处方为:桂枝10g,白芍20g,大枣20g,龙牡各30g,黄连6g,黄芩10g,酒大黄8g,党参30g,黄芪20g,茯苓30g,肉苁蓉20g,炙甘草10g。继服3个月余。
五诊、六诊:患者症状体征均好转,自我感觉良好,于年5月18日查动态心电图示:Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞均消失,患者症状体征好转,胸闷乏力消失,偶有失眠。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论辨太阳病脉证并治中第六》条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”仲景应用此方主要治疗阳虚心悸伴烦躁之证。而此篇中仲景尚列有因心阳素虚,或发汗过多,复伤心阳,致心虚无主之桂枝甘草汤证“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,气虚亦即阳气衰弱,不能温养心脉,心神失养而致心悸。《伤寒贯珠集》亦认为“其人叉手自冒心者,里虚欲为外护也。悸,心动也;欲得按者,心中筑筑不宁,欲得按而止也,是以补助心阳为主”。故方用桂枝、甘草辛甘化阳,使心阳复而心悸安。若心阳虚而烦躁者,仲景则以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。
参考文献：李海霞，中西医结合心脑血管病杂志，,9（10）：
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