作者：陈慧蓝荣芳徐伟 医院（医院）
心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy，CRT)不仅能改善心衰患者的临床症状，还能通过改善心室重构而降低死亡率。但目前左室单部位起搏CRT（biventricularpacingCRT，Bi-VCRT）面临30%左右的无反应性和潜在致心律失常[4]两大困境。近年来，左室多部位起搏CRT（Multi-siteleftventricularpacingCRT，MSLVCRT）作为心脏再同步治疗的新技术之一逐渐进入临床医生的视线。与Bi-VCRT比较，MSLVCRT可以进一步改善心室再同步化和降低心肌复极离散度。1Bi-VCRT面临的困境1.1影响CRT反应性的因素Bi-VCRT通过改善左右心室同步收缩、减少左室室内分流及延缓心肌重塑，使心衰患者获益[8]。但在CRT术后随访中发现仅有70%左右的患者达到上述效果。影响CRT反应性因素有多种，如术前QRS形态与时限、左室电极导线(leftventricularlead，LVL)位置、心力衰竭的原发病、房颤负荷以及年龄等。多数关于CRT研究表明，相较于右束支传导阻滞（RBBB）组及心室内传导阻滞（IVCD）组患者，左束支传导阻滞（LBBB）组疗效更好，LBBB可以作为CRT超反应的独立预测因子。ESC年CRT治疗慢性心衰的指南中指出，窦性心律的患者QRS波呈LBBB图形且QRS波宽度≥ms，EF≦30%，为CRT的强适应证(ⅠA类)。近年进行的关于CRT的随机多中心临床试验纳入患者的基本特征均是体表心电图QRS波时限≥ms，虽然QRS波时限并不能完全反应心室收缩机械不同步，但从不断更新的CRT指南中从没摒弃对QRS时限的界定来说，QRS时限在CRT中仍具有不可动摇的重要地位。另外多项研究结果显示，LVL的植入部位是影响CRT术后反应性的重要因素，LVL于左室最延迟的机械收缩部位能够获得更好的反应性。目前普遍认为LVL植入侧壁或后壁更有利于改善血流动力学和左室重构，临床应尽量避免植入心尖部及瘢痕部位。YU等通过组织多普勒（TDI）测定56名心衰患者心肌收缩情况，发现左室收缩最延迟部位于左室下壁、侧壁、后壁、间隔部以及前壁、前间壁均可见，其中以左室下壁最为常见（45%）。有人认为左室收缩最延迟的部位因人而异，相应地最佳起搏部位也应个体化选择。临床LVL的植入依赖于多种因素，如冠状静脉解剖特点、有无膈神经刺激、起搏阈值及术者的经验等。在实际手术操作时，可由于冠状静脉分支条件差，使得LVL不能到达或不能固定而影响CRT临床疗效。心衰原发病也是影响CRT疗效的因素之一，几项大型随机临床试验表明，原发病为扩张型心肌病的心力衰竭患者比缺血性心肌病者对CRT的反应要好。
1.2CRT潜在的致心律失常作用左室心外膜起搏改变了心室除极过程的生理顺序是CRT存在潜在的致心律失常的原因。Medina-Ravell等首先对CRT致心律失常的现象进行了报道，他们在试验中观察到双心室起搏和左室起搏后出现频发的R-on-T室性早搏或反复发作的非持续性多形性室性心动过速，而这种现象在解除左室心外膜起搏后消失。Medina-Ravell等并通过动物实验描述了这种现象归咎于“三层心室肌”的特性，心室心肌细胞包括心内膜、M细胞、心外膜三层，其中M细胞的动作电位时程最长，是左室心外膜起搏后跨室壁复极离散度(TDR)增加及QT间期延长的关键因素。有相关学者提出将LVL更深的植入至M细胞层可能可以降低这种因心外膜起搏带来的潜在致心律失常作用，不过目前无相关的临床研究论证这一观点。随着COMPANION及CARE-HF等大型临床随访试验结果的公布，使得越来越多的人 2.1MSLVCRT较Bi-VCRT的理论优势目前指南推荐CRT的适应症都限定了QRS时限，而QRS时限的增宽是由于室间和室内失同步所致。多数研究显示传统的CRT对于心衰合并左束支传导阻滞，特别是真性完全性左束支传导阻滞患者具有良好的反应性，而对左室内部的同步化作用有限，改善室内同步化过程有可能进一步增强CRT的效果。Ramanathan等通过心内膜标测技术发现左室双部位起搏较左室单部位起搏可以更快的、更接近生理性的使左室心肌除极，MSLVCRT增加了左室起搏位点，达到左室最佳起搏部位的几率就越大，绕开心室瘢痕组织及传导缓慢区的几率也越大，从而可以更有效地改善心室运动失同步。左室多部位起搏通过更迅速及接近生理的除极心室可以改善心室复极离散度。
2.2左室多部位起搏技术可行性当前MSLVCRT可通过在左室植入第二根电极导线及植入单根新型的左室四极导线而实现。Rados?awLenarczyk等比较了心室三部位起搏与双部位起搏中期随访获益情况，研究结果显示前者与后者比较，手术成功率、术中并发症及术中辐射曝光时间均无统计学差异，认为左室植入2根电极导线是可行的也是安全的。虽然以上研究存在样本量小、随访时间短等局限性，但总的来说MSLVCRT还是相对安全的。考虑左室植入多根电极导线的手术难度及存在的并发症，RinaldiCA和ThibaultB等通过植入左室四极导线对单根导线的多部位起搏进行了相关探讨。Quartet左室四极导线是一种“植入心尖，起搏心底”的新型起搏导线，其有四个电极，电极间距长达47mm，自头端的环状电极至底部的第四电极分别命名为D1、M2、M3、P4，可形成10个起搏电向量配置。RinaldiCA等在其实验中，通过改变LV-LV、LV-RV间期得到多个电向量配置，实现同一静脉分支中不同部位同时起搏，结果显示该方式并未增加室性心律失常，认为Quartet实现左室多部位起搏是安全可行的。但这是关于同一静脉分支中实现多部位起搏的即时安全性研究，其长期的安全性还有待更多的临床试验。
3MSLVCRT的临床有效性3.1进一步改善心室同步化年Sassara等报道了一例对Bi-VCRT反应差的心衰患者，升级为左室双部位起搏，随访中获得了良好的临床效果。在pappone等的临床研究中显示左室双部位起搏能提高窦性心律心衰患者的左室内压最大下降速率（LVdp/dtmax）（P0.05），初步验证了左室植入多个电极导线的临床可行性和安全性。同样的radostawlenarczyk等在其MSLVCRT可行性及中期随访试验中得到类似的结果，指出MSLVCRT不管是与单纯药物治疗，还是与Bi-VCRT比较，前者都明显的进一步改善了心衰患者的NYHA分级、左室射血分数及6分钟步行实验（P0.05），而且MSLVCRT的反应性明显高于Bi-VCRT（96.3%vs.62.9%，P=0.），他们认为左室双部位起搏是CRT反应性的独立预测因子（校正优势比26.4，P=0.01），并建议对于Bi-VCRT反应性较差的患者，升级为左室双部位起搏可以改善患者的临床效益。不仅如此，左室多部位起搏对于左室瘢痕负荷严重的患者有着独特的优势，Ginks等指出对于心室后外侧壁瘢痕的患者，左室多部位起搏更能获益。关于左室单根导线实现的多部位起搏相关的临床研究较少，而且仅在术中实现，无随访资料，长期的临床效益还需进一步的临床研究，但目前小样本临床研究提示该方式可改善急性血流动力学，这为单根导线实现左室多部位起搏提供了理论基石。Thibault等报道了通过四极导线实现的左室多部位起搏可提高LVdp/dtmax，同样的，RinaldiCA在其研究中应用组织多普勒（TDI）检查评估心室同步化，结果显示此方式改善了心室同步化过程。然而，关于MSLVCRT的临床获益，部分临床研究结果显示阴性。TRIP-HF是关于MSLVCRT首个前瞻性、多中心、双盲随机交叉对照临床研究，Leclercq等入选了40名持续性房颤伴缓慢心室率同时具有CRT植入指证的患者作为研究对象，结果显示心室三部位起搏较心室双部位起搏能进一步提高左室射血分数、改善心室重构，但在生活质量评分（Qof）及6分钟步行距离无明显的差异性。
3.2改善复极参数，减少室性心律失常发作CRT可通过逆转心室重构及改善体内神经-内分泌状态等在一定程度上发挥抗心律失常作用。对于MSLVCRT的抗心律失常作用的相关研究较少。年Acosta报道了一例植入Bi-VCRT后出现电风暴的心衰患者，经药物控制无效，升级为心室三部位起搏（左室双部位+右室单部位）后减少了室性心动过速（VT）的发作。MichioOgano等在其研究中历经3.5年入选58名心衰患者，三心室起搏组22人，双心室起搏组36人，随访6月观察室性心律失常（VA）发作情况，结果显示三心室起搏组与双心室起搏组比较，前者降低了VA的发作（P=0.），而这种作用是通过改善复极参数实现的（p0.05)。
4左室多部位起搏的应用前景对于左室多部位起搏方式，从理论依据及技术方面是可行的。左室多部位起搏方式不仅可用于左室单部位起搏无反应患者，还可以通过起搏器及多极导线的配置而实现。不久的将来，起搏器可以通过左室单根多极导线实现左室多部位起搏，从而改善CRT疗效。目前关于左室多部位起搏临床有效性存在争议，尚需更多的多中心、大规模临床研究。
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