年第一台起搏器植入人体，为仅具备单纯起搏作用的固定频率心室起搏器VOO，很快年按需型起搏器VVI诞生了，有感知功能，可以选择性根据心脏需要进行必要时的起搏，10年之后有房室顺序起搏功能的DDD起搏器开始应用于临床，随后又开发了DDDR的频率应答功能以改善变时功能不全，提供更生理的心率支持。年起搏界发生了突飞猛进的进展，用于改善心脏不同步心力衰竭的心脏再同步治疗（CRT）诞生了，为众多的心力衰竭患者提供了一种新型有效的治疗手段。
随着器械技术的不断发展，研究人员一直致力于开发更生理的起搏器治疗，MOST研究亚组分析证实不必要的右心室心尖部起搏增加房颤发生和心衰住院风险，随之诞生了DDD起搏器最小化心室起搏功能，以减少不必要的右心室心尖部起搏，而传统CRT的应用理念是一定要保证足够的左心室及右心室共同起搏才会改善心力衰竭患者的预后，而且临床观察中发现双心室起搏百分比低于90％是众多引起CRT疗效不佳的原因之一。故两种用于不同人群的不同类型起搏器的治疗理念发生了冲突，如何更生理性的应用起搏器成为了我们需要思考的问题。
健康人心脏所固有的兴奋、传导和收缩等生理功能是最完美的。努力恢复这些固有的功能是生理性起搏所追求的终极方向和目标。传统心脏再同步治疗主要用于心力衰竭伴有左束支传导阻滞（LBBB）患者，这种高双心室起搏比例的治疗理念存在一定的弊端：这种工作模式废弃了固有的正常右束支传导，人为的增加了右心室起搏比例，在某种程度上是增加了非生理性起搏的因素。心力衰竭伴左束支阻滞患者的大部分房室间期正常，提示房室结及右束支传导正常，保留这些正常的固有功能进行CRT将更具生理性，不仅可以减少不必要的右心室起搏带来的房颤及因心力衰竭住院的风险，还可以因此延长起搏器寿命。
传统CRT的心房感知至心室起搏间期（As-Vp）或心房起搏至心室起搏间期（Ap-Vp）间期设定为固定值，不能随房室间期动态变化而变化。若As-Vp或Ap-Vp间期过短，虽然保证了双心室起搏比例，但房室同步性下降；若As-Vp或Ap-Vp间期过长，却使双心室起搏百分比下降。很明显这种模式牺牲了可能的房室结及右束支下传功能同时又不能随不同情况动态调整AV间期。那么如何才能进行更生理性的CRT治疗？生理性的CRT治疗，应该做到：1.恢复正常的RBB下传功能，做到生理意义的双心室同步起搏；2.根据PR间期变化，动态调整设置As-Vp或Ap-Vp间期；3.动态设置VV间期。
新近应用的AdaptivCRTTM起搏器根据以上的治疗理念，进行生理性心脏再同步起搏治疗心力衰竭，它将与右心室自身下传的激动进行同步单左心室(LV)起搏，并能够与“动态双心室（Biv）起搏”进行自动转换，并且根据患者自身心率、房室传导、P波/R波宽度动态调整房室/双室（AV/VV）间期。若患者1.心率≤bpm；2.房室传导正常,AS-VS≤ms；AP-VS≤ms；3.左室阈值管理确保左室夺获，可进行与右心室自身下传的激动同步性单LV起搏，起搏器程控设置AV间期的方式可以选择以下两种较短者1.自身PR70％2.自身PR–40ms；若患者自身心脏情况不符合“同步性单左室起搏”条件，则进入“动态双心室起搏”模式工作。起搏器程控设置如下：AV间期选择以下两者较短的:1.心房感知至P波结尾的间期（As-Pend）+30ms或心房起搏至P波结尾的间期（Ap-Pend）+20ms。2.自身PR基础上缩减50ms。VV间期的设定原则，如果融合以及QRSms，LV会优先起搏；如果不融合即双室起搏。
本中心于年在国内率先开展了AdaptivCRTTM起搏器的临床应用，并进行了密切的随访观察。例1男性，76岁，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，LBBB。经指南指导的药物治疗后，心功能仍III级。ECG：LBBB，QRS：ms，PR：ms。超声心动图：左室收缩末期容积（LVESV)：ml，射血分数(LVEF)：33％。予以植入AdaptivCRTTM心脏再同步治疗除颤起搏器，术中将左室导线植入在前侧静脉（图1A.）。术后以“同步单LV起搏”进行CRT占92.2％，“动态BiV起搏”占7.8％。减少了92.2％不必要右室起搏，起搏器预估寿命为9.8年。CRT术后行ECG检查，比较了非起搏、非同步单LV起搏、“同步单LV起搏”和“动态BiV起搏”时QRS时程，提示“同步单LV起搏”QRS最短为ms（见图2A）。术后3月心脏超声LVESV：88ml，EF:52％，功能改善至I级。6分钟步行距离从术前m改善至术后m。例2男性，58岁，诊断扩张型心肌病，LBBB，经指南指导的药物治疗后，心功能仍III级。ECG：LBBB，QRS：ms，PR：ms。超声心动图：LVESV：ml，LVEF：23％。予以植入AdaptivCRTTM，术中将左室电极植入在侧静脉（图1B）。术后以“动态BiV起搏”进行CRT占78.8％，“同步性单LV起搏”占21.2％。起搏器预估寿命为7.1年。术后心电图优化提示“动态BiV起搏”QRS时程最短为ms（见图2B）。术后1周心脏超声LVESV：ml，EF:28％，心功能改善至II级。6分钟步行距离从术前m改善至术后m。
上述两例患者的随访资料说明，不同心衰患者植入AdaptiveCRTTM后，依据患者自身的心率及PR间期情况，会进行“同步单LV起搏”和“动态BiV起搏”模式的不断转换，短期随访观察疗效改善，心功能提高。临床研究亦发现这种治疗理念的改变可以减少44％的右室起搏，并可以提高12％的CRT反应率，更加生理性地解决了目前CRT中存在的问题，当然更多的观察研究还在进行中，期待这种生理性的CRT治疗模式会给心力衰竭患者带来更多的获益。
图1A图及B图分别为例1及例2患者左前斜45度起搏器植入术后即刻影像
图2图A及图B分别为例1及例2患者不同起搏模式下的I导联QRS波宽度（25mm/s，10mm/mv）。其中例1患者“同步单LV起搏”模式下QRS最窄（图Ac）；例2患者“动态BiV起搏”时QRS最窄（图Bd）。a：未起搏；b：非同步单LV起搏；c：同步性单LV起搏；d：动态BiV起搏
北京白癜风到底能治好吗白癜风专科医院山东
联系电话：