急性冠脉综合征ACS介入治疗时机

ACS的定义和分类医学网转载请注明医学网转载请注明 　　急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致的急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括：不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI，分为STEMI和NSTEMI）和心脏缺血性猝死。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　依据患者发病时心电图ST段是否抬高可以分为ST段抬高性急性冠脉综合征（STE－ACS）和非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE－ACS）。医学网转载请注明医学网转载请注明STE－ACS的介入治疗时机医学网转载请注明医学网转载请注明1、直接PCI医学网转载请注明医学网转载请注明Ⅰ类推荐：医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　3.常规支架植入（证据水平A）。医学网转载请注明医学网转载请注明Ⅱa类推荐：医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；医学网转载请注明医学网转载请注明Ⅲ类推荐：医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.无血液动力学障碍的患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）。医学网转载请注明医学网转载请注明2、溶栓后PCI时机选择医学网转载请注明医学网转载请注明 　　溶栓后尽早将患者转运到有PCI医院医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.溶栓成功者于24h内进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　3.溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（2－3小时内）（Ⅲ，C）。医学网转载请注明3、首次医疗接触（FirstMedicalContact，FMC）与转运PCI医学网转载请注明医学网转载请注明 　　若STEMI患者首诊于无直接PCI医院医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.当预计FMC至PCI的时间延迟＜min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI医院（Ⅰ，B）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.如预计FMC至PCI的时间延迟＞min，则应于30min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI医院行直接PCI（时间＜min）（Ⅱb，B）。医学网转载请注明医学网转载请注明4、未接受早期再灌注治疗STEMI患者PCI时机的选择医学网转载请注明医学网转载请注明 　　症状发病＞24h的STEMI患者医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.左心室射血分数（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（Ⅱa，C）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　3.STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也应考虑行PCI（Ⅱa，C）。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　4.对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（Ⅱb，C）。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　5.对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（Ⅲ，B）。医学网转载请注明医学网转载请注明NSTE－ACS介入时机选择医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1、患者至少具备以下一项极高危标准，推荐立即（2h）行介入治疗（I，C）。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.血流动力学不稳定或心源性休克；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　3.危及生命的心率失常或心脏骤停；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　4.心梗机械性并发症；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　5.急性心衰伴顽固性心绞痛或ST段下移；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　6.ST段或T波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2、患者至少具备以下一项高危标准，推荐早期（24h）行介入治疗（I，A）。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.ST段或T波动态演变（有症状或无症状）；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　3.GRACE评分；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　3、患者至少具备以下一项中危标准，推荐72小时内行介入治疗（I，A）。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　1.患有糖尿病；医学网转载请注明医学网转载请注明 　　2.肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2）医学网转载请注明医学网转载请注明 　　3.LVEF40％或充血性心力衰竭医学网转载请注明医学网转载请注明 　　4.早期心梗后心绞痛医学网转载请注明医学网转载请注明 　　5.最近行PCI（6个月内）医学网转载请注明医学网转载请注明 　　6.冠脉搭桥手术病史医学网转载请注明医学网转载请注明 　　7.gracebr=""评分=""style="font-family:微软雅黑;font-size:14px;white-space:normal;"医学网转载请注明医学网转载请注明 　　8.非侵入性检查时复发心绞痛或缺血医学网转载请注明医学网转载请注明提示医学网转载请注明医学网转载请注明 　　由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此NSTE—ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和(或)出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。36

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