5月10日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第五期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--房颤导管消融及应用决奈达隆节律控制一例。
病史资料
患者女性，77岁间断心悸、胸闷3年3年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，发作时伴呼吸困难、乏力，持续数分钟至数小时，口服药物及休息后可缓解，于外院多次就诊查心电图示“心房颤动、心房扑动”，多静脉应用胺碘酮针后数小时可转复，发作间隔由半年缩短至5-10天，复查甲状腺功能提示亚临床甲状腺功能亢进，今为求进一步诊治入院。①高血压病病史25年，最高血压/mmHg，现服用厄贝沙坦片mgQD、氨氯地平片5mgQD，血压控制在/70mmHg左右。②糖尿病病史16年，目前二甲双胍片0.85gBID。③冠状动脉粥样硬化及高脂血症：9月前外院造影提示前降支及右冠轻度狭窄，长期口服阿司匹林肠溶片0.1gQN、阿托伐他汀钙20mgQD。④10月前行头颅MRI（外院.03）腔隙性脑梗死。⑤2月前行动态心电图（.12.14）阵发性心房颤动，房颤比例21%。⑥1月前颈动脉及下肢动静脉彩超：双侧颈部及下肢多发动脉粥样硬化斑块。无吸烟史，无饮酒史，余无特殊。无家族性遗传病史T36.3℃，P71次/min，R16次/min，BP/64mmHg神志清，精神可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心室率82次/分，律绝对不齐，各听诊区未可闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院心电图：心脏彩超：LA39mm、RA31*38mm、LV48mm、LVEF64%主动脉瓣及三尖瓣轻度关闭不全肺动脉压28mmHg；经食道超声：左房及左心耳所及未见附壁血栓；心房CTA：74.7（左右径）*48.4（前后径）*77.7（上下径）mm，左房、左心耳及肺静脉未见充盈缺损；胸部CT：双下肺轻微慢性炎症；动态心电图（.01.14）全程心房颤动，平均心率90次/分，长R-Rms；化验：肝肾功能（-）肌酐清除率70.52ml/min/1.73m2甲功FT3、FT4正常，TSH↓甲状腺抗体↑BNPpg/ml（0-pg/ml）血脂TC3.17mmol/L、TG2.32mmol/L、HDL-C0.86mmol/L、LDL-C2.77mmol/L心律失常持续性房颤左束支传导阻滞（CHA2DS2-VASc=6分，HAS-BLED=2分）冠状动脉粥样硬化高血压病3级很高危高脂血症2型糖尿病外周动脉粥样硬化亚临床甲状腺功能亢进诊疗思路
一、病例特点1.老年女性，病程3年；2.主要表现为间断心悸，发作逐步频繁，心电图诊断房颤；CHA2DS2-VASc=6分，高血压1分+年龄≥75岁2分+糖尿病1分+动脉粥样硬化血管疾病1分+女性1分，HAS-BLED=2分；既往倾向药物治疗，接受导管消融意向较差；3.既往史：冠状动脉粥样硬化，高血压、高脂血症、2型糖尿病、外周动脉粥样硬化，亚临床甲状腺功能亢进病史；4.体检：心浊音界正常，心率82次/分，心律绝对不齐，未闻及杂音；双下肢无水肿；5.辅助检查：心电图示心房颤动。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.持续性心房颤动：老年男性，间断心悸为主要症状，入院前发作房颤最长持续时间超过7天；2.冠状动脉粥样硬化，高血压、高脂血症、2型糖尿病、外周动脉粥样硬化，亚临床甲状腺功能亢进：根据既往病史诊断成立。（二）鉴别诊断1．心房扑动：心房扑动心电图表现为P波消失，代以形态、间距及振幅均绝对整齐呈锯齿状F波，频率-次/分钟，常见的房扑多为2:1传导。心房扑动呈1:1下传时可使心室率快达次/分钟左右，可出现低血压、头晕、心悸、心绞痛，甚至心源性休克。与该患者心电图表现不符。2．房性心动过速：根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种。心房率通常为-次/分。P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立。常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2:1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响。P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）。刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。发作开始时心率逐渐加速。与该患者心电图表现不符。三、治疗计划①如患者仍不接受射频手术治疗，抗凝+口服药物控制心室率；②接受导管消融术后+口服抗心律失常药物控制节律；治疗经过：RFCA术：CPVI+Roofline+MAI+CS+CTI电复律后验证线性阻滞心律失常持续性房颤射频消融术后左束支传导阻滞冠状动脉粥样硬化高血压病3级很高危高脂血症2型糖尿病外周动脉粥样硬化亚临床甲状腺功能亢进利伐沙班15mgQD随诊3个月决奈达隆mgBID定期监测肝肾功、心电图泮托拉唑钠肠溶片40mgQD服用1个月阿托伐他汀20mgQN长期服用厄贝沙坦片0.15gQD长期服用氨氯地平片5mgQD长期服用二甲双胍片0.85gBID长期服用术后3个月监测动态心电图均为窦性心律，平均心率在60次/分左右。专家讨论
浙江大学医院蒋晨阳主任：患者高龄女性，且合并有多种基础疾病，CHA2DS2-VASc评分针对该患者的情况计算需仔细分析，高血压1分+年龄≥75岁2分+糖尿病1分+动脉粥样硬化血管疾病1分+女性1分；腔隙性脑梗死不用计算评分；另外此类应用决奈达隆联合新型口服抗凝药患者的术后监测随访都需进一步探索。首都医科医院马长生主任：该患者属于临床上很常见的一类患者，反复药物治疗效果较差后接受导管消融治疗，我们一直都提倡手术治疗的安全倍增，消融术后的药物治疗也很重要。临床上在决奈达隆联合新型口服抗凝药时，各类新型口服抗凝药具体剂量的应用推荐在参照现有循证证据的前提下还有待各大中心联合探索和总结。点评总结
对于高龄且合并有多种基础疾病、甲功受损的导管消融后房颤患者，决奈达隆联合新型口服抗凝药抗凝治疗是一种选择，可进一步观察探索。下集预告精彩病例｜CDQI实践出真知第五期：预激综合征合并二尖瓣脱垂消融一例
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