病史采集1-1简要病史:男性,63岁。反复发作胸痛1年,加重伴呼吸困难2小时门诊就诊。
1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、饱餐、用力排便。(1分)2)胸痛:部位、性质、程度,有无放射,发作频率及持续时间,加重和缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。(2分)3)呼吸困难:发生的缓急,阵发性还是持续性,有无夜间发作,加重和缓解因素(与活动及体位的关系)。(1.5分)4)伴随症状:有无心悸。(0.5分)有无发热、咳嗽、咳痰、咯血。(0.5分)有无反酸、烧心、腹胀。(0.5分)有无头晕、晕厥。(0.5分)有无少尿、双下肢水肿。(0.5分)(2)诊疗经过1)医院就诊,做过哪些检查:心电图、胸部X线片、心肌损伤标志物。(1分)2)治疗情况:是否用过硝酸甘油,疗效如何。(1分)(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大便情况及近期体重变化情况。(1分)2.其他相关病史(1)有无药物过敏史。(0.5分)(2)与该病有关的其他病史:有无高血压、心律失常、血脂异常、糖尿病病史,有无慢性阻塞性肺疾病病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。(2.5分)
病例分析2-1女，49岁，反复性胸痛2年患者2年前反复发作胸骨后疼痛呈压迫感每日1—2次，多因劳累后诱发，每次发作3~5分钟，休息后可自行缓解。无头晕头疼、恶心呕吐。医院就诊多次。心电图大致正常，发病以来，神志清，睡眠可，大小便正常体重无变化。既往有糖尿病病史，口服药物治疗。未检测血糖，否认高血压病史，无药物过敏史。查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分,BP/70mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率80次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软、无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。实验室检查：CKu/lCK—MB8u/LcTnT0.02ug/ml空腹血糖7.8mmol/L.要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟
评分标准一、初步诊断1、冠心病1分稳定型心绞痛1.5分心功能1级（NYHA分级）0.5分2、2型糖尿病1分（仅答“糖尿病”0.5分）二、诊断依据：4分1、冠心病，稳定型心绞痛，心功能1级（NYHA分级）（1）中年女性，有糖尿病病史。0.5分（2）胸痛发作频率、程度、时限、诱发和缓解因素稳定。1.5分（3）心电图及心机损伤标记物正常。1分（4）心功能1级：活动不受限。0.5分2、2型糖尿病：有糖尿病病史，空腹血糖增高。0.5分三、鉴别诊断1、急性心肌梗死1.5分2、不稳定型心绞痛1.5分3、胃食管反流病1分四、进一步检查1、心电图负荷试验。2分2、超声心动图。1分3、血常规，血电解质，肝肾功能，血脂、糖化血红蛋白检查。1.5分4、必要时行冠状动脉CTA或造影检查。0.5分五、治疗原则1、去除诱因，糖尿病饮食，适度运动。0.5分2、改善心肌缺血：使用长效硝酸酯制剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂。1分3、抗血小板聚集药物治疗。1分4、血管重建治疗：介入或搭桥。0.5分5、控制血糖。1分6、冠心病二级预防。1分
病例分析2-2病例摘要：男性，68岁，发作性胸痛3年，加重4小时。患者3年前劳累时出现胸骨后闷痛，无放射，休息3～5分钟后可自行缓解，无大汗、头晕。之后间断于劳累时发作，性质同前，曾就诊于医院，诊断为“冠心病”。间断服用中药治疗。4小时无诱因再次出现胸骨后疼痛，呈持续性，伴大汗、气短。舌下含服硝酸甘油0.5mg后20分钟未能缓解，急诊就诊。既往有高血压病史6年，最高高血压/90mmHg，口服“替米沙坦”，自述血压控制尚可。无血脂异常、糖尿病、脑卒中病史。吸烟50年，20～30支/日。查体：T36.7℃，P48次/分，R20次/分，BP/70mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心率48次/分，律齐，心音强弱不等，可闻及大炮音，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。未闻及大血管杂音。心电图：窦性心律，P波与QRS波群无关，P波频率＞S波群频率，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波形成。
1.初步诊断（1）冠心病（0.5分），急性下壁心肌梗死（1.5分），心功能1级Killip分级（0.5分）（2）三度房室传导阻滞（1分）（助理不算失分）（3）2级高血压很高危（0.5分）2.诊断依据（1）冠心病急性下壁心肌梗死1）老年男性，发作性胸痛3年，有高血压史，吸烟史。（0.5分）2）持续性胸痛4小时，含服硝酸甘油不能缓解。（1分）3）Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段弓背抬高，伴病理性Q波。（1分）（2）心功能1级Kilip分级：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（0.5分）（3）三度房室传导阻滞（助理不算失分）1）心率48次/分，律齐，心音强弱不等，可闻及大炮音。（0.5分）2）窦性心律，P波与QRS波群无关，P波频率＞S波群频率。（0.5分）（4）2级高血压很高危高血压病史，最高高血压/90mmHg。（0.5分）吸烟史，合并心肌梗死。（0.5分）3.鉴别诊断（1）急性肺栓塞（1分）（2）主动脉夹层（1分）（3）不稳定型心绞痛（1分）（4）自发性气胸（1分）4.进一步检查（1）监测心肌坏死标志物及心电图变化。（1分）（2）查血糖，血脂，肝、肾功能，电解质，凝血功能，动脉血气分析。（0.5分）（3）超声心动图。（0.5分）（4）胸部X线及胸部CT。（0.5分）（5）头颅CT和（或）MRI。（0.5分）（6）冠脉造影术。（1分）5.治疗原则（1）绝对卧床，吸氧，心电监护，戒烟。（0.5分）（2）解除疼痛。（1分）（3）抗血小板聚集及抗凝治疗。（1分）（4）心肌再灌注治疗。（1分）（5）纠正心律失常。（0.5分）（6）降压药物应用。（0.5分）（7）冠心病二级预防。（0.5分）
1.女，60岁，左肩外伤半小时，结合X线片，此诊断为
A左锁骨骨折
B左肱骨骨折（正确答案）
C左肩胛骨骨折
D左肋骨骨折
2.患者，女，38岁，右腰部间断绞痛半月，伴有肉眼血尿，诊断为
A肝癌
B肝硬化腹水
C胆囊结石
D肾结石（正确答案）
E急性胆囊炎
3.男，70岁，持续性腹痛2天，加重1小时，此诊断为
A肾结石
B消化道穿孔
C正常腹部平片
D肠梗阻（正确答案）
4.女，63岁，突发心悸，胸闷1小时，心电图诊断为
A室上性心动过速（正确答案）
B右束支传导阻滞
C急性心肌梗死
D心房纤颤
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5.男，66岁，发热5天，结合CT片，此诊断为
A肺结核
B中央型肺癌
C大叶性肺炎
D周围型肺癌（正确答案）
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