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10月11日
第6章中西医结合内科学
第二单元 循环系统疾病（下）
九、冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.危险因素 高热量、高脂肪、高糖饮食，吸烟，高血脂，高血压，糖尿病，肥胖，体力活动过少，紧张脑力劳动，情绪易激动，精神紧张，中老年以上男性，高密度脂蛋白过低，凝血功能异常等。少数病例可能有家族性遗传因素。
2.西医分型
(1)隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸痛等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。
(2)心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。
(3)心肌梗死型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗死型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。
(4)心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。
(5)猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心病。
3.冠心病一级与二级预防 冠心病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指减少或控制冠心病的易患因素，降低发病率，这是真正预防，也是中老年人进行的主要预防。二级预防是对已患冠心病患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。
根据冠心病易患因素，一级预防内容包括：控制血压;合理饮食结构及热能摄入，避免超重。防治高脂血症，降低人群血质水平;戒烟;积极治疗糖尿病;饮用硬水，软水地区须补充钙、镁;避免长期精神紧张，过分激动;积极参加体育锻炼。
冠心病的二级预防是针对已经患了冠心病的患者，是为了控制或延缓冠心病的进展，减少冠心病的并发症，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。采取的主要措施有两个方面：①非药物治疗：因为冠心病是一种生活方式疾病，它的发病、治疗、病情控制、康复等都与生活方式有密切关系，所以治疗性生活方式改变是临床治疗的最基本方法，是药物治疗的基础，必须切实做好。②药物治疗：是冠心病二级预防的主要内容，直接关系到病情是否能够控制、稳定、改善，生活质量状况，能否减少或避免出现心肌梗死、猝死等严重危险，一定要按照循证医学的要求坚持选好药，用好药，达到预定目标。
十、心绞痛
1.病因 冠状动脉粥样硬化性狭窄伴冠状动脉内血栓形成和(或)冠状动脉痉挛、X综合征、冠状动脉心肌桥，其次见于主动脉瓣病、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、二尖瓣脱垂综合征等。
2.发病机制
(1)稳定型心绞痛：稳定型心绞痛常是由于活动、激动后，心肌耗氧量增加，而狭窄的冠状动脉不能满足足够的供血而发生心绞痛。
(2)不稳定型心绞痛：斑块破裂形成非阻塞性冠状动脉血栓是不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的典型病理生理机制，其他病理机制还有血管痉挛，进行性的动脉粥样硬化病变。一些继发因素也会导致不稳定型心绞痛发生，如发热、甲状腺功能亢进症、心动过速、贫血等。
3.中医病因病机 本病多因中老年脏腑功能渐衰，膏粱厚味损伤脾胃，或七情内伤所致气滞、血瘀、痰浊内生，使脉络不通，不通则痛而发病。其病理关键为胸部的“阳气”极虚所致;故临床上往往表现出本虚标实之病证。本虚以脏气亏虚为主;标实以血瘀痰阻为多见。脏气亏虚以心气虚为主。心气虚可进而导致心阳不足，阳气亏损，鼓动无力，清阳失展，血行滞涩，不通则痛。心痛病位在心，其本在肾。
4.临床表现
(1)部位：胸骨后或心前区突然发生疼痛，可放射至颈颌部、左肩胛部、左臂内侧，甚或上腹部。
(2)诱因：多因劳动过度、情绪激动、饱餐、吸烟、突然受冷、心动过速及休克等而诱发。
(3)性质：常为压迫、憋闷或紧缩感，偶伴濒死的恐惧感觉。重者可迫使病人停止活动，面色苍白，出冷汗等。
(4)持续时间：疼痛持续时间多为1～5分钟。
(5)缓解方式：舌下含用硝酸甘油后几分钟或休息后疼痛缓解。
5.实验室及其他检查
(1)心电图。
(2)超声心动图。
(3)放射性核素检查。
(4)冠状动脉CT检查。
(5)冠状动脉造影。
(6)心脏生化标志物的检查：肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)是心肌损伤最敏感和特异的指标，比CPK-MB具有更高的特异性敏感性。
(7)化验检查：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、高敏感CRP等有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。
6.诊断及鉴别诊断
(1)诊断
①稳定型心绞痛：根据典型的发作特点，稳定型心绞痛通常发作在1～3个月并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(3～5分钟)，用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
②不稳定型心绞痛：根据患者心前区疼痛的症状的特点和心电图心肌缺血的改变，结合年龄和冠心病的危险因素诊断较易。
(2)鉴别诊断
①心脏神经征。
②肋间神经痛。
③其他心脏病引起的心绞痛：肥厚性心肌病、主动脉瓣膜病变、严重的心律失常、主动脉夹层、大动脉炎等均可引起心绞痛，需要鉴别。
④其他疾病：包括食管疾病、纵隔疾病、肺和胸膜病变有时也可引起胸痛，需要鉴别。
7.西医治疗
(1)硝酸甘油：降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量。
(2)普萘洛尔(心得安)：减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。
(3)地尔硫：扩张冠状动脉，增加心肌供氧。
(4)钙通道阻滞药：变异型心绞痛的首选药。
8.辨证论治
(1)痰浊痹阻证
症见：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，肢体沉重，形体肥胖，苔腻，脉滑。
治法：通阳化浊。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。
(2)气滞血瘀证
症见：胸痛如刺，或呈绞痛，胸闷气短，心慌，口唇、舌质瘀斑或暗，脉细涩或结代。
治法：理气活血通络。
方药：血府逐瘀汤加减。()
(3)心气阴两虚证
症见：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，面色少华，倦怠懒言，头晕目眩，舌质偏红或有齿印，脉细弱无力。
治法：益气养阴。
方药：生脉散加减。
十一、心肌梗死
1.病因 主要是冠状动脉粥样硬化。
2.发病机制 动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成：急性心肌梗死常发生于存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉支配区域。晚期动脉粥样硬化病变常存在脂质核心，后者常由胆固醇结晶、大量富含脂质的泡沫细胞及其细胞碎片等组成，该核心由一薄层含平滑肌细胞、胶原纤维和巨噬细胞组成的纤维帽所覆盖。含脂质丰富的斑块暴露于狭窄部位增强的应力或冠状动脉压力或张力的急剧变化，容易破裂。冠状动脉粥样硬化斑块破裂在急性心肌梗死后尸体解剖中检出率达70%～%，其表面大多伴有血栓形成。斑块破裂表面血栓，常由血小板和动脉粥样硬化斑块成分构成，表明斑块破裂早于血栓形成之前发生。
3.中医病因 本病的病因病机多由于本虚标实。本虚以阴、阳、气、血虚为主。情志抑郁，胸阳失展，血脉不和，心气耗伤，胸阳不振，运血乏力，血滞心脉，发为本病。
4.临床表现、并发症
(1)临床表现
①先兆症状：原有心绞痛症状加重、发作频繁且时间延长，对硝酸甘油疗效明显降低;一向健康的中老年人突发心绞痛，并呈进行性加重;劳累性心绞痛突然转为夜间或安静时发作，或同时并发自发性心绞痛等。
②症状：疼痛：多无明显诱因，常发生于安静时。全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增高。胃肠道症状：少数常以此为首发症状。心律失常：以室性心律失常较为多见。低血压和休克。心力衰竭。
③体征：心脏体征;血压改变;可有与心律失常、休克和心力衰竭有关的其他体征。
(2)并发症：心脏破裂;室壁瘤;附壁血栓形成;急性心包炎;心律失常;心源性休克。
5.实验室及其他检查 急性心肌梗死早期(24小时)死因主要是心律失常。心肌梗死最常见心律失常是室性期前收缩和室性心动过速。
(1)心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。Ⅰ、aVL、V5～7出现异常Q波()，ST段抬高→前壁心肌梗死。V1～5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心肌梗死。室速、室颤多见于广泛前壁心肌梗死。三度房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。
(2)血清学检查
①AST变化：6～10小时开始升高，24～48小时达高峰，持续3～5天。
②LDH变化：6～10小时开始升高，36～48小时达高峰，持续7～14天。
6.诊断及鉴别诊断 根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清心肌酶的动态演变，可作出正确诊断。非Q波梗死则依据心电图S-T段衍变及血清酶的动态衍变来诊断。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律失常，要想到本病的可能。
表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、夹层动脉瘤等鉴别。
7.西医治疗
(1)监护和一般治疗。
(2)镇静止痛。用吗啡或哌替啶(杜冷丁)。
(3)调整血容量。
(4)缩小梗死面积措施。①溶栓治疗：可使血运重建，心肌再灌注。发病6小时内，有持续胸痛，ST段抬高，且无溶栓禁忌证者，可选用尿激酶或链激酶加入生理盐水中30分钟内滴入，继用肝素抗凝血治疗3～5天。如有条件亦可采用冠状动脉内溶栓。②硝酸甘油：该药能直接扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加侧支循环，缩小梗死面积;发病最初几小时，β受体阻滞药能使心肌耗氧量降低，缩小梗死面积。③美托洛尔(倍他乐克)视病情调整用量。硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治疗。
(5)抗心律失常。
(6)急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗。
(7)急性心肌梗死二期预防。
8.辨证论治
(1)痰浊瘀阻证
症见：突起胸痛，胸闷如窒，汗出肢冷，甚至晕厥，恶心呕吐，或体型肥胖，素嗜肥甘厚味。
治法：化痰泄浊，活血化瘀。
方药：二陈汤合桃仁红花煎加减。
(2)气滞血瘀证
症见：心前区持续性剧痛，可牵引至肩背，有的还可表现为下颌痛、牙痛、咽部梗塞等。舌质边暗紫或有瘀点，脉涩或结代。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
(3)气虚血瘀证
症见：胸痛、动则加重、休息减轻，伴短气、乏力、汗出、心悸。舌体胖大、有齿痕、瘀斑或有瘀点，舌暗淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：益气活血，通脉止痛。
方药：补阳还五汤加减。
(4)脾虚痰浊夹瘀证
症见：心悸，胸闷痛，眩晕，甚至晕厥，面色苍白，伴恶心呕吐，气短懒言，神疲纳呆，平素虚胖，咳嗽痰多。舌质淡白，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。
治法：健脾化痰，宣痹通阳，兼活血化瘀。
方药：六君子汤加减。
(5)心肾阴虚挟瘀证
症见：突然出现心前区疼痛，心悸，心烦失眠，面色潮红，手足心热，盗汗，或腰膝酸软。舌质红，或边有瘀点，少苔或无苔，脉细数。
治法：滋补肝肾，兼以活血。
方药：六味地黄丸加减。
(6)气阴两虚挟瘀证
症见：胸闷胸痛，短气，乏力，心烦，口咽干燥，大便干，或有低热，舌红，脉细数无力或结代。
治法：益气养阴，兼以活血。
方药：生脉散加味。
(7)心阳虚衰，寒凝心脉证
症见：卒然心痛，宛如刀绞，胸痛彻背，心悸怔忡，胸闷气短，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌青紫或紫暗，或舌淡，苔白，脉沉细或结代。
治法：温补心阳，祛寒通脉。
方药：当归四逆汤合参附汤加减。
(8)阳脱阴竭证
症见：四肢厥逆，大汗淋漓或汗出如油，心悸气喘加重，张口抬肩，喘促不能卧，神志淡漠或烦躁不安，甚则神志模糊不清，面色唇甲青紫，脉沉微细。
治法：回阳救逆，益气复脉。
方药：四逆汤、参附汤、生脉散合疗。
9.预防 已有冠心病及心肌梗死病史者应预防再次梗死及其他心血管事件，为冠心病二级预防。二级预防应全面综合考虑，为便于记忆可归纳为A、B、C、D、E5个方面。A：阿司匹林，抗血小板聚集;抗心绞痛，硝酸类制剂。B：β受体阻滞药，预防心律失常，减轻心脏负荷等;控制好血压。C：控制血脂水平;戒烟。D：控制饮食;治疗糖尿病。E：普及有关冠心病的教育，包括患者及家属;鼓励有计划的、适当的运动锻炼。
十二、风湿性心脏瓣膜病
1.西医病因 风湿性心脏瓣膜病患者一般先有风湿热病史，如风湿性咽喉炎、风湿性关节炎、风湿性心肌炎等。其致病微生物是A型溶血性链球菌。经济落后、生活水平低、卫生条件差的地区较易发病。
2.病理 风湿热常侵犯心脏引起全心炎，累及心包、心肌及心内膜。风湿热反复发作造成的损害最严重者是心内膜，特别是二尖瓣的心内膜组织。长期反复风湿炎变以及血液湍流产生的机械性损伤和血小板积聚产生的二尖瓣病变主要有瓣膜交界融合，瓣叶纤维化增厚，腱索和(或)乳头肌纤维化缩短、融合和瓣叶钙化。
3.中医病因病机 其病机()主要是风寒湿邪内侵，久而化热或风湿热邪直犯，内舍于心，乃至心脉痹阻，血脉不畅，血行失度，心失所养，心神为之不安，表现心悸、怔忡，甚而阳气衰微不布，无以温煦气化，而四肢逆冷，面色白，颧面暗红，唇舌青紫。水湿不化，内袭肺金，外则泛溢肌肤四肢或下走肠间，见到浮肿，咳嗽气短，胸闷脘腹痞胀，不能平卧等证。
4.临床表现、并发症
(1)临床表现
①二尖瓣狭窄：心功能的代偿期多为无明显的症状，体力活动也不用受限制，失代偿时会发作表现为心悸气促，易出现心律失常，阵发性的呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，吐泡沫样痰，或者是见咯血，胸痛，吞咽困难，偶有声音嘶哑，口唇深红，两颧紫红色。
②二尖瓣的关闭不全：轻症患者可以是无症状的，而当病变加重时会有呼吸困难，乏力，心悸，或见咯血，胸痛等症状。
③主动脉瓣关闭不全：在早期往往使无症状的，或者是仅有面色苍白，心悸，劳累时气促，心前区有不适感和头部的动脉搏动感，晚期可出现呼吸困难，咯血，咳嗽，少数的病人有心绞痛。
④主动脉瓣狭窄：轻者无症状，重者可以见到疲乏无力，有呼吸困难。可产生心绞痛和心律失常，甚至是猝死。有时会发生眩晕、晕厥，晚期可出现呼吸困难、咳嗽、咯血等左心功能不全症状。以上四种类型既可单独的存在，也可能联合出现。
(2)并发症：风湿性心脏病并发的心律失常中以心房颤动较常见。也可导致心律失常，二尖瓣病变，室性阵发性心动过速。
5.实验室检查及其他检查
(1)二尖瓣狭窄
①X线检查：左心房增大、肺动脉段突出、右心室增大，主动脉球缩小，二尖瓣叶可有钙化，肺淤血及肺间质水肿等征象。
②心电图：轻度狭窄可正常。
③超声心动图：为确定和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法，对判断病变的轻重，决定手术方法及评价手术的疗效均有很大价值。
④右心导管检查：右心室、肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增大，心排血量降低。
(2)二尖瓣关闭不全
①X线检查：左心室肥大、左心房肥大、肺淤血、间质性肺水肿，晚期肺动脉高压，右心室亦增大。
②心电图：早期正常，以后左心房大、左心室肥大及劳损，心房颤动常见。
③超声心动图。
④心导管检查。
⑤放射性核素心室造影。
⑥左心室造影。
(3)主动脉瓣狭窄
①X线检查：心影正常或左室轻度增大，左心房可轻度增大;升主动脉根部常因收缩期血流急促喷射冲击而有狭窄后扩张;晚期心力衰竭时有左心室明显增大及肺淤血征象。
②心电图：左心室肥厚伴劳损，左心房肥大;可有传导阻滞及其他心律失常。
③超声心动图。
④心导管检查。
6.诊断与鉴别诊断
(1)诊断：患者既往有风湿热病史。体检心前区可闻及心脏杂音等。抗链球菌溶血素“O”(抗O)，C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)等化验检查对诊断有帮助。心电图、胸部X线平片、心脏超声心动图及彩色多普勒检查能明确诊断。
(2)鉴别诊断：应注意与感染性心内膜炎、病毒性心肌炎、类风湿关节炎、急性化脓性关节炎、链球菌感染后状态、结缔组织病等鉴别。
7.西医治疗
(1)二尖瓣狭窄
①一般治疗：限制体力劳动、低钠饮食、防止风湿复发、预防感染性心内膜炎。
②并发症治疗：a.大咯血：坐位、镇静药、利尿药。b.急性肺水肿：仅在心房颤动伴快速心室率时静脉注射毛花苷C。c.心房颤动：首选毛花苷C，常用药物及方法有普萘洛尔、维拉帕米、地尔硫、电复律、胺碘酮、普罗帕酮等。d.体循环栓塞：长期华法林抗凝。e.右心衰竭：利尿药和地高辛。
③介入或手术治疗：经皮球囊二尖瓣成形术、闭式分离术、直视分离术、人工瓣膜置换术。
(2)二尖瓣关闭不全
①内科治疗：预防感染心内膜炎、风湿热同二尖瓣狭窄。
②手术治疗：人工瓣膜置换术。
(3)主动脉瓣狭窄
①内科治疗：预防感染性心内膜炎、风湿热。心力衰竭者使用洋地黄，慎用利尿药，心绞痛用硝酸酯类药物。不可用血管扩张药和β受体阻滞药。
②介入或手术治疗：人工瓣膜置换术、经皮球囊二尖瓣成形术。
(4)主动脉瓣关闭不全
①内科治疗：预防风湿活动和感染性心内膜炎。心力衰竭者使用转化酶抑制药、洋地黄和利尿药，心绞痛用硝酸酯类药物。
②手术治疗：人工瓣膜置换术、瓣膜修复术。
(5)联合瓣膜病变：手术治疗为主要方法。
8.辨证论治
(1)气滞血瘀证
症见：胸部闷痛或刺痛、心悸、短气喘息，重者可见面青、唇甲青紫、肋下痞块胀痛或全身中度浮肿。舌质暗红有瘀点，脉微细数或见结代、或微细欲绝。
症见：宣痹通阳，活血化瘀。
方药：苓桂术甘汤加减。
(2)心血不足证
症见：心悸、气短，头晕目眩、颧红口干，食欲减退，或见咳嗽;或见下肢浮肿。舌质淡，脉细数或结代。
治法：养血宁心。
方药：归脾汤加减。
(3)心肾阳虚证
症见：心悸怔忡气短，头晕胸闷，面色白，不能平卧，口渴不饮，小便短赤，全身浮肿，形寒肢冷。舌淡，苔白，脉沉细弱或结代。严重者阳虚欲脱，则大汗出、烦躁、昏迷、四肢厥冷，脉微欲绝。
治法：温阳利水。
方药：五苓散或阳虚欲脱者可急用参附汤冲服黑锡丹或四逆汤合生脉散。
十三、病毒性心肌炎
1.西医病因、发病机制
(1)西医病因：各种病毒均可引起心肌炎，以引起肠道和上呼吸道感染的病毒多见。
(2)发病机制：病毒对心肌的直接损伤和继发性免疫损伤是主要的发病机制。第一阶段为病毒复制期，以病毒直接对心肌损伤为主;第二阶段为免疫变态反应期，以免疫反应对心肌的损伤为主。
2.中医病因病机中医学认为本病的发生是由于体质虚弱，正气不足，复感温热病邪，温毒之邪侵入，内舍于心，损伤心之肌肉、内膜所致。
病位在心，与肺脾肾有关，正气不足，邪气侵入于心是发病的关键。正气亏虚为本，热毒、湿毒、瘀血、痰浊为标，为本虚标实、虚实夹杂的疾病。
3.临床表现
(1)症状
①病毒感染的表现多数患者发病前1～3周有呼吸道或消化道感染的病史。表现发热、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。
②心脏受累的表现病毒感染1～3周后，患者出现心悸、气短、心前区不适或隐痛，重者呼吸困难、水肿等。大部分患者以心律失常为主诉或首发症状。少数患者无明显症状，还有极少数患者发生阿-斯综合征、心力衰竭、心源性休克或猝死。
(2)体征：心率增快与发热不平衡，休息及睡眠时亦快;或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。心脏扩大，轻者可无扩大，一般为暂时性扩大。听诊心尖区可有第一心音减弱及第三心音，心音可呈胎心律。由于心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全或狭窄，在心尖区可闻及收缩期杂音和舒张期杂音。心包受累时可闻及心包摩擦音。
4.实验室检查及其他检查
(1)血液检查：白细胞计数可升高，血沉增快。
(2)病毒学检查：咽拭子或粪便中分离出病毒，血清中特异性抗体(中和抗体、补体结合抗体、血凝抑制抗体)滴度4倍或以上增高(3周内2次检查)有助于病原学诊断。
(3)心电图：心律失常最常见，尤其是过早搏动，其中室性早搏最多;其次为房室传导阻滞，以一度房室传导阻滞多见;还可有束支传导阻滞、阵发性心动过速等。出现完全性房室传导阻滞或左束支传导阻滞提示病变部位广泛。室性心动过速。
(4)X线检查：局灶性或轻型病变者心影大小正常;弥漫性心肌炎或合并心包炎者，心影增大，搏动减弱;重者可见心包积液、肺淤血或肺水肿等征象。
(5)超声心动图：可有左心室收缩或舒张功能异常，节段性及区域性室壁运动异常，室壁厚度增加，心肌回声反射增强或不均匀;右心室扩张及运动异常等。
(6)核素检查：可见左心室射血分数减低，心肌显像可了解心肌损伤或坏死的有无及范围。
5.诊断
(1)病史与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头晕(心排血量降低所致)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
(2)上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变
①窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。
②多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。
③两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
(3)心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左心室收缩或舒张功能减弱。
(4)病原学依据
①在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
②病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥者为阳性，者为可疑阳性(如以1∶32为基础者则宜以≥为阳性，为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)。
③病毒特异性IgM以≥1∶者为阳性(按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
对同时具有上述第(1)、(2)(①②③中任何一项)、(3)中任何两项在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有第(4)项①者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅有第(4)项中②、③项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。
6.西医治疗
(1)一般治疗：急性期卧床休息，直到症状消失、心电图正常。
(2)抗感染治疗。
(3)调节细胞免疫功能药物。
(4)肾上腺糖皮质激素。
(5)改善心肌细胞营养与代谢的药物。
(6)并发症的治疗。
7.中医辨证论治
(1)热毒侵心证
证候：发热微恶寒，头身疼痛，鼻塞流涕，咽痛口渴，口干口苦，小便黄赤，心悸气短，胸闷或隐痛，舌红苔薄黄，脉浮数或结代。
治法：清热解毒，宁心安神。
方药：银翘散加减。
(2)湿毒犯心证
证候：发热微恶寒，恶心欲呕，腹胀腹痛，大便稀溏，困倦乏力，口渴，心悸，胸闷或隐痛，舌红苔黄腻，脉濡数或促、结代。
治法：解毒化湿，宁心安神。
方药：葛根芩连汤合甘露消毒丹加减。
(3)心阴虚损证
证候：心悸胸闷，口干心烦，失眠多梦，或有低热盗汗，手足心热，舌红，无苔或少苔，脉细数或促、结代。
治法：滋阴清热，养心安神。
方药：天王补心丹加减。
(4)气阴两虚证
证候：心悸怔仲，胸闷或痛，气短乏力，失眠多梦，自汗盗汗，舌质红，苔薄或少苔，脉细数无力或促、结代。
治法：益气养阴，宁心安神。
方药：炙甘草汤合生脉散。
(5)阴阳两虚证
证候：心悸气短，胸闷或痛，面色晦暗，口唇发绀，肢冷畏寒，甚则喘促不能平卧，咳嗽，吐涎痰，夜难入寐，浮肿，大便稀溏，舌淡红，苔白，脉沉细无力或促、结代。
治法：益气温阳，滋阴通脉。
方药：参附养荣汤加味。
试题精选1.慢性心功能不全的基本病因是
A.各种感染
B.心脏负荷过重和心肌病变
C.摄入钠盐过多
D.情绪激动和过重体力劳动
E.严重心律失常
(2～3题共用备选答案)
A.低血钾，高血压
B.尿中VMA明显增高
C.尿中17-羟类固醇或17-酮类固醇增高
D.尿中红、白细胞满视野
E.尿中蛋白增高
2.皮质醇增多症可见
3.原发性醛固酮增多症可见
参考答案：1.B。2.C。3.A。
单元总结本单元内容为历年考试的重点章节。涉及的疾病均应掌握。考点大多集中在西医临床表现、诊断及治疗，中医的分型论治上，在此基础上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握。
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