在新冠肺炎抗疫战情取得阶段性成功的特殊时刻，医院心内科心脏起搏技术也踏入新的阶段，唐礼江、陈建明主任率领起搏团队，为一位三度房室传导阻滞患者实施选择性左束支起搏并获得成功。此项手术的技术难点在于起搏器电极放置部位不同于普通起搏器，需将电极准确植入左束支处起搏，最大限度的避免传统右室起搏带来的并发症。
事件回顾
患者陈xx，男，69岁，因反复胸闷4年余，再发加重伴黑矇半年入院，心率46次/分，心脏饱满，未及杂音，外院冠脉CTA提示三支血管不同程度狭窄。
心电图
窦性心律，2:1传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，心率46次/分，QRS宽度ms。（动态心电图示心率35-/分，平均心率55次/分，见I度、II度二型、III度房室传导阻滞、左束支传导阻滞）
心超
提示左心房大小约5.6*4.2*4.3cm，左室舒张末期内径约5.7cm。
患者反复胸闷伴黑矇，心电提示III度房室传导阻滞、左束支传导阻滞，具有心脏起搏器I类植入指征，预计起搏依赖，目前左心偏大，具有CRT或希蒲系统起搏适应症，与患者沟通后选择左束支区域起搏。
手术后心电图
第一幅作为术后心电图与第二幅常规右心间隔起搏心电图相比，QRS波宽度明显缩窄。
左束支区域起搏
半个多世纪以来，人工心脏起搏从最开始的简单刺激心脏恢复跳动，到后来的房室顺序起搏。追求最优生理性起搏，保持或纠正阻滞部位以下的心脏电、机械的同步性，从而改善或减少心衰发生成为起搏植入医生的孜孜追求。
希氏束起搏是目前最为生理的起搏方式，但是成功率低、起搏阈值高、长期安全性等问题限制的它的使用范围。更深、更远，跨阻滞部位起搏成为最佳解决方案，左束支区域起搏应运而生。
左束支起搏究竟是一项什么技术？
与希氏束解剖范围局限不同的是，左束支呈网状分布在左室间隔面内膜下，因此是一个区域起搏，定位相对容易，起搏夺获部位可以是左束支以下直至左侧浦肯野网，目前统称为左束支区域起搏，是心脏起搏与电生理标测两种技术的深度融合。其要点为：经静脉途径，将特殊的电极从右室间隔面深拧沿室间隔至左室间隔面内膜下的左束支区域，达到跨越阻滞部位，保持左室电同步。特征为：1）起搏QRS形态为RBBB形；2）起搏后最大限度保持左室电同步；3）可以为选择性或非选择性左束支区域起搏，4）记录到左束支电位。
左束支起搏的优点在哪里？
常规的起搏位点无论是右室心尖部还是间隔部，均不是通过传导系统下传激动，因而人为造成了心室收缩不同步，增加心衰的发生率。虽然间隔部起搏相比心尖部起搏而言相对生理，且QRS波相对较窄，但无论右室间隔面起搏或左室间隔面起搏，均没有夺获传导束，与穿间隔至左室间隔心内膜下夺获传导束的左束支区域起搏有着本质差别。
左束支区域起搏由希氏束起搏在操作过程中向更深更远发展而来，其本质都是传导系统起搏。相对希氏束起搏来说，左束支区域起搏最大的优点在于跨越阻滞部位、最大限度兼顾生理性与安全性，具体如下：（1）跨越阻滞部位，夺获阈值低且稳定，避免交叉感知；（2）深拧导线至左室间隔内膜下，起搏参数良好，一般感知5mV、阈值1.0V/0.4ms，导线固定可靠；（3）不易受传导束病变随时间向室侧进展的影响；（4）夺获周边心肌细胞可作为自身心室起搏备份；（5）为需房室结消融的患者提供足够的消融靶点空间，保证消融有效及消融后起搏阈值稳定；（6）对于传导系统近端病变者，尤其典型LBBB者，纠正阈值低且稳定；（7）对于传导系统远端或者弥漫性病变者，可在更远端植入跨越病变或者部分纠正其弥漫性病变。
哪些患者适合左束支起搏？
左束支区域起搏是一项生理性起搏新技术，目前来说它能最大限度在保证起搏安全性的基础上保持左室电同步，主要适用于起搏依赖伴或不伴心衰的患者，以减少远期因非生理性起搏导致的心衰发生率甚至改善已经出现的与心脏电传导异常相关的心衰（尤其左束支传导阻滞者）。肥厚型心肌病或者间隔纤维化者成功率较低。
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