临床上遇到宽QRS心动过速该如何判断，李剑教授又做了思路整理，4步来思考，遇到此类心电图终于不慌了，小编再次分享一下自己的看课笔记，不足之处请指正！
01是不是宽QRS心动过速？如果是，大概率是VT（80%）
过多诊断SVT伴差传（室速比率较高）；
有研究报道，在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32%；
实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上。
所以，一定要掌握宽QRS心动过速的定义（见下文）↓
宽QRS波心动过速的心电图诊断
宽QRS波心动过速：（wideQRSwavetachycardia，WCT）
QRS时间≥ms
频率次/min的心动过速
小编觉得这个图没有李剑老师的板书清楚……
所以，接下来——看板书吧！
左束支又分为左前分支及左后分支
↑如异常起源于心肌（图中☆表示），所以首先激动在心肌内传导（传导速度较慢），之后进入正常传导系统（速度较快），所以形成室速的一种特征：宽的在前，窄的在后。
注：部分室速不宽不窄，异常起源于束支，就很难鉴别。本文重点讲宽QRS所以多数为来源于心肌。
鉴别：
左上：双径路或AVNRT（折返性心动过速），下传时右束支阻断，先向左束支传导，之后速度较慢的右侧才激动，快慢不一形成差传或室内传导阻滞，就可能形成宽QRS心动过速；
右上：旁路，旁路通常为旁道逆行房室结前行折返，但也有可能旁道前传，此时部分心肌被提前激动，心室肌提前激动形成宽的QRS心动过速；
右下：心房颤动，激动偶尔下传，导致部分心室肌提前激动；
左下：起搏器术后，起搏位点很少直接接入到传导束，所以一般也是有一段传导再进入正常传导系统，形成宽QRS心动过速。
除去第一点差异传导，都是有起搏发源地，起搏器一般有起搏钉（起搏心电图判读请参考→起搏心电图这样看，3步就完事了！），而房颤、旁道前传如果没有特征性（如Δ波等）一般很难鉴别（体表心电图无法鉴别）。
重要认知：正常窦房结激动向下传导，而异常起源（心室）出现激动后会导致传导向上走。
有了上述认知后我们提出第二个问题↓
02如果怀疑VT，有多少证据？心动过速频率：无价值；
心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤；
额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT（可快速鉴别）；
QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型ms；LBBB型ms）
胸前QRS导联的同向性高度提示VT
支持VT：重点是考虑VT的证据?VA分离?心室夺获和室性融合波?无人区概念?胸前导联同向性?前宽后窄的概念
1VA分离
2心室夺获和室性融合波
3无人区概念
正常心脏电活动由窦房结发出冲动，由右后向左下传递，但如果从心室尖部发出，其激动方向会相反，所以在不应该有激动的地方（电轴区域）俗称为“无人区”。AVR导联不应该出现正向的波，此区域为无人区，一旦出现正向波，即“无人区有人了”，说明可能有心室起源的。
4胸前导联同向性，缺乏RS形态
5前宽后窄的图形
实战开始！
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室速的证据：
1.AVR导联主波向上
2.长Ⅱ导联VA分离
3.V1导联前宽后窄（电活动先通过了一段肌肉）
科班的解释一：流程图
1、Wellens流程（年）
2、Kindwall流程（年）
3、Brugada流程（年）
4、Vereckei流程（年）
5、单AVR导联法（年）
1Wellens流程
针对RBBB型心动过速鉴别标准
QRS＞ms;
电轴左偏；
QRS波形特点：
V1：R、RS、Rs、gR：VT
V1：rsr’、rSr’、rSR’：SVT
A、V分离；
对于RBBB型的宽QRS心动过速：
V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性
单向波V1＋特征性V6→VT
2Kindwall流程
针对LBBB型心动过速鉴别标准
RV1、V2＞30ms（≥40ms）；
V1V2RS间期＞60ms(≥70ms);
V6有Q波；
V1V2的S降支有挫折；
QRS时限＞ms.
诊断VT的敏感性为87％，特异性为％
对于LBBB型的宽QRS心动过速，提示VT诊断的V1或V2的形态。
3Griffith等推荐的标准：可以不记
室上速呈左束支传导阻滞型：V1和V2呈rS或QS型，QRS波群起点至S波最低点间期70ms，V6呈R型无Q波。
室上速呈右束支传导阻滞型：V1呈rSR，R’r，V6呈RS型（包括Q波40ms和0.2mV），RS。
心动过速时ECG图形符合Griffith定义的束支阻滞图形即诊断为室上速，反之诊断为室速；
不能肯定是室上速的诊断，将室速作为“默认”诊断。
4Brugada流程
Brugada于年在用以往传统方法回顾性分析了例宽QRS波群心动过速的基础上，提出新的鉴别宽QRS波心动过速四步法，并前瞻性分析例经电生理检查确诊的宽QRS波群心动过速患者（室速例，室上速伴心室内差异性传导例），证实其敏感性和特异性分别达98.7%和96.5%。
V1和V6导联QRS波群形态符合室性心动过速者为室性心动过速，即呈右束支传导阻滞型时，V1导联呈R、QR或RS型，V6导联R/S小于1、呈QS或QR型波；呈左束支传导阻滞型时，V1或V2导联R波大于30ms或RS间期大于70ms，S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR型波，否则为室上性心动过速伴差异性传导或束支阻滞。
↑Brugada四步法↑
实战开始！找证据
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室速的证据：
1.长Ⅱ导联室性融合波，部分VA完全分离；
2.AVR导联虽然有Q波但主波向上，I、AVL导联主波向下，所以电轴指向无人区；
3.V1导联R＞R‘。
按照Brugada四步法：
1.胸前导联不具备同向性；
2.R始点至S波谷点大于ms；
3.VA分离。
5Vereckei流程
↓↓总结一下↓↓
实战找证据
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室速的证据：
1.长Ⅱ导联VA分离；
2.AVR导联主波向上。
疑问：图形偏窄，是否为特殊起源？
是的，完全性右束支传导阻滞，Ⅰ、Ⅲ导联背道而驰，SⅢ＞SⅡ，所以为某一束支起源（这个图形要背过！）
科班的解释二
1Jastrzebski积分法
主流的方法，融合了前面的方法，准确率较高。
积分＞2分，分数越高越可能为室速。
实战开始！找证据
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室速的证据：
1.最容易看的——AVR导联主波向上；
2.V1、AVR导联可见前宽后窄图形；
3.胸前导联无RS型
4.VA分离。
Jastrzebski积分6分，所以这是VT。
↑该患者发病前1天心电图
三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，在这种非窦性心律主导下，可能会出现继发性心律失常。
↑救治后心电图
将积分法单独拿出来看——份WCT中，例VT，例SVT。
全组仅32例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速的心电图特征而积0分，这些室速心电图（6%）将被误诊为室上速。
这几种方法可能发生错误诊断可高达20%~30%，而应用室速积分法积3分诊断室速时仅存在0.3%的错误（积3分及以上者正确诊断室速的比例为99.7%）。
2双图法
更加高级的办法。（进阶学习）
03如果不能符合证据
图形符合3个特殊部位的VT？
RVOT
左后分支来源
左前分支来源
方法：
V1导联定左右
↑从患者脚部向上看↑
如图看电传导，室早起源于右边，V1导联向下；室早起源于左边，V1导联向上。
II，III，aVF定上下
I和aVL的一致性
实战开始！
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室速的证据：
1.V1导联定左右——V1向下；
2.II，III，aVF定上下——II，III，aVF向上；
考虑右室流出道来源，后来患者行电生理检查证实以上论断。
04即便不是VT
临床需要按照VT来处理
患者宽QRS心动过速，入急诊血压测不出
首先判断：宽QRS心动过速，V1导联主波向上，前宽后窄，AVR导联主波向上，I、AVL导联基本向下，首先考虑VT。
找到既往24小时跟踪心电图，发现是房颤伴旁路前传。
患者情况危急，电复律无效，综合各种情况给予急诊消融，之后情况稳定，之后做了房颤冷冻消融，效果良好。
05总结是不是宽QRS心动过速？如果是，大概率是VT
如果怀疑VT，有多少证据？请出示你的证据
如果不能符合证据，图形是不是符合3个特殊部位的VT？
即便不是VT，临床需要按照VT来处理
视频中李剑主任会带大家读更多的心电图哦~~
本文为好医术公益直播李剑主任《宽QRS心动过速心电图思路整理》部分内容整理而成，教授讲的更全面详细完整，想了解更多内容，请至好医术APP公开课板块观看完整视频。
今日公益直播安排
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直播时间：19:30-20:30
作者介绍：李剑
医院主任医师
李剑，男，年生，复旦大学医学博士，教授，主任医师。现就医院心内科，专业方向为心血管疾病的介入治疗。
医院委派，在美国明尼苏达心脏中心学习心律失常的介入治疗，年获卫生部资助，赴德国国家心脏中心进修心律失常的临床诊治，现在主要从事心律失常与冠心病的介入治疗、起搏器植入、阵发性发性室上性心动过速、室性心动过速、频发室性早搏的射频与药物治疗。
年、年连续两年获得复旦大学“我心目中的好老师”称号，年获得复旦大学优秀教师，年获得上海市卫计委住院医师规范化培训优秀教师，年，荣获全国住院医师规培“我心目中的好老师”称号。至今，以第一作者或者通讯作者发表论文37篇，其中SCI收录7篇。主持省部级科研项目2项，复旦教学课题1项。主编专著1部，参编专业书籍5部；
现为医院内科住培与心血管专培基地秘书，国家住培项目考核与题库研究建设内科专业组专家，全国心血管专培项目督导专家
现为中华医学会心血管病分会上海起搏与电生理学组委员，第三届上海中西医结合学会心血管病专业委员会委员、中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会上海分会委员。
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