最美技法CRT网络新晋赛每月一个主题，线上投放。分为“导师风采篇”和“新晋达人篇”，其中“导师分享篇”将由主办方约稿该专题资深导师进行病例难点分析和经验传递，每篇2~3位导师坐镇；“新晋达人篇”由中青年CRT术者投稿，导师甄选出优质或有讨论价值的病例，投放后进行点评，以起到相互交流促进的作用。
本期导师
陈柯萍中医院
经鞘中鞘通过冠状静脉瓣膜
植入左室导线一例
陈柯萍中医院
医学博士，主任医师，博士生导师。现就职于国家医院心律失常中心。以心律失常诊断和治疗为业务特长，尤其在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。担任中华医学会心电生理和起搏分会委员会常委及秘书长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委、卫生部心血管介入技术管理专家组成员，并担任《中华心律失常学杂志》、《中国循环杂志》、《中国心脏起搏与电生理杂志》、《心电循环杂志》等多个杂志编委。
病史
患者信息：
患者女性，56岁
活动后心悸、气促2年，加重2月
●2年前活动、劳累或受凉后出现心悸、气促、咳嗽，休息后缓解
●年3月15日出现右下腹疼痛，伴有心悸、气促、咳嗽，外院心脏彩超示LA:45mm,LV:74mm，EF：21%。动态心电图示频发室早、短阵室速、完全性左束支传导阻滞
入院心电图
超声心动图
●LVEDD69mm
●EF28%
●左室壁运动弥漫性减弱
●左心扩大
CT诊断报告
诊断
扩张型心肌病
●心脏扩大
●心律失常
?频发性室性期前收缩
?短阵室性心动过速
?完全性左束支传导阻滞
●心功能II级（NYHA分级）
治疗
完善药物治疗
●螺内酯20mgqd
●地高辛0.mgqd
●盐酸胺碘酮片mgqd
●盐酸曲美他嗪片20mgtid
●卡维地洛片12.5mgbid
●诺欣妥50mgbid
CRT-D植入
●CLBBB,QRSd＞ms,LVEF28%，心功能II级
CRT-D植入过程
冠状窦十极进入冠状窦口，遇阻力无法前行
反复调整角度后长鞘进入冠状窦口
鞘管位置较低且向远端推送有阻力，考虑可能超选进入后静脉，需造影确定鞘管位置
经长鞘直接造影确定鞘管位置
造影示鞘管已经超选进入后静脉，不在冠状窦主干内，同时侧静脉及冠状静脉主干显影。可见冠状静脉主干向上，走形角度较大
“双泥鳅”法进入冠状窦主干
将一根泥鳅留在后静脉内作为支撑，回撤长鞘至冠状窦口，使用另一根泥鳅按造影显示进入冠状窦主干
将长鞘送入冠状窦主干
顺利找到冠状窦主干，将两根泥鳅都送入主干内加强支撑，再送入长鞘
冠状窦十极电极仍无法送到远端
尝试将冠状窦十极送到远端有阻力，反复尝试失败
回放造影，可见侧静脉及冠状窦主干显影，主干无明显狭窄，考虑侧静脉开口前有瓣膜阻挡
尝试使用泥鳅导丝通过瓣膜部位
再次放入泥鳅导丝，通过瓣膜部位到冠状窦远端
鞘中鞘经泥鳅导丝，通过瓣膜部位
鞘中鞘搭在靶静脉口
经鞘中鞘送左室导线进入侧静脉，张力大，左室导线前行困难
鞘中鞘前行支撑下仍无法进入
将鞘中鞘被再次送到靶静脉口支撑，由于分支太细，左室导线仍无法深入
调整左室导线，进入另一位置较高的分支
再次尝试PTCA导丝进入较高分支，左室导线顺利进入
放置心房心室导线
最终影像
AP
LAO
RAO
讨论1-长鞘超选进入后静脉的处理
后静脉开口距冠状窦口较近，因此在找寻冠状窦过程中容易超选进入后静脉
如何处理：
●如将鞘管直接撤回找寻主干，容易脱出窦口，需要重新寻找冠状窦；
●双泥鳅法：将一根泥鳅留在后静脉内作为支撑，回撤长鞘至冠状窦口，使用另一根泥鳅探寻冠状窦主干。
讨论2-鞘中鞘的多种用途
常规用途：
在靶静脉与主干夹角成直角或锐角时，帮助找到靶静脉开口，并在开口处作为支撑，帮助左室导线植入。
本例用途：
冠状静脉窦瓣膜阻挡，电极导线无法进入冠状窦远端。如此时泥鳅导丝可进到远端，可先用使用鞘中鞘通过瓣膜部位，再通过鞘中鞘送入导线。
看完了本篇，是否觉得满满的干货？如果你恰巧遇到过类似的病例，有相关的疑虑都可以扫码提问，我们会请导师选出典型问题，在后续推送中进行解答。
延伸阅读：最美技法
CRT网络新晋赛——导师风采篇（上）
最美技法
CRT网络新晋赛——导师风采篇（下）
最美技法｜CRT网络新晋赛——新晋达人篇（一）
最美技法｜CRT网络新晋赛——新晋达人篇（二）
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